糖尿病认知调查表

此问卷为调查糖尿病患者焦虑抑郁状态及睡眠状况
1. 您最近两年是否感到记忆力减退
2. 住院号
3. 姓名
4. 请输入您的出生日期：
5. 性别
6. 教育年限
7. PHQ-9抑郁症筛查量表  在过去两周里，你生活中以下症状出现的频率有多少？
  • 没有
  • 有几天
  • 一半以上时间
  • 几乎每天
(1)做什么事都没有兴趣，没意思
（2）感到心情低落、抑郁、没希望
（3）入睡困难，总是醒着，或睡得太多嗜睡
（4）常感到疲倦，没劲
（5）口味不好，或吃得太多
（6）自己对自己不满意，觉得自己是个失败者，或让家人丢脸了
（7）无法集中精力，即便是读报纸或者看电视时，记忆力下降
（8）行动或说话缓慢到引起人们的注意，或刚好相反，坐卧不安，烦躁易怒，到处走动
（9）有不如一死了之的念头，或想怎样伤害自己一下
8. GAD-7焦虑自评量表 在过去的两周里，您感觉自己被以下症状所困扰的频率是？
  • 没有
  • 有几天(≤7天)
  • 一半以上时间（＞7天）
  • 几乎天天
（1）感觉紧张，焦虑或急切
（2）不能够停止或控制担忧
（3）对各种各样的事情担忧过多
（4）很难放松下来
（5）由于不安而无法静坐
（6）变得容易烦躁或急躁
（7）感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
匹兹堡睡眠质量指数量表 了解您在一个月内的睡眠质量，请您结合自身实际情况，选择符合或相近的选项。
9. 近一个月，晚上上床睡觉通常是几点
10. 近一个月，通常早上几点起床
11. 近一个月，每夜通常实际睡眠几小时（不等于卧床时间）
12. 近一个月，从上床到入睡通常需要几分钟？
13. 近1个月，总的来说，您认为您的睡眠质量
14. 过去一个月，您是否因下列问题而睡不好？
  • 无
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次
(1)入睡困难（30分钟内不能入睡）
（2）夜间易醒或早醒
（3）夜间去厕所
（4）呼吸不畅
（5）咳嗽或鼾声高
（6）感觉冷
（7）感觉热
（8）做噩梦
（9）疼痛不适
（10）其他影响睡眠的事情，如有，请说
（11）近一个月，您用药物催眠的情况
（12）近一个月，您通常感到困倦吗
（13）近一个月，您做事情的精力不足吗
15. 标题
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