胡慧芳、魏悦老师静观癌友八周团体课程 报名表

尊敬的朋友,您好!
       感谢您关注由胡慧芳老师和魏悦老师共同带领的【静观癌友八周团体课程】。为了能更好地了解您的情况,为您提供更具支持性的课程体验,请您根据您的实际情况,花费15-20分钟时间填写以下信息。
 所有资料我们将严格保密,仅用于学员入课前的筛查,以及课中课后的效果评估之用
您的姓名:
请输入您的出生日期:
请输入您的手机号码:
您所填写的问卷是在课前、课中还是课后?
一、个人基本情况
您的性别:
您的个人信息
邮箱
微信号
家庭地址
您的宗教
您的婚姻
实际学历
您目前的职业状况
请选择
您目前所在公司/单位/学校(如果没有请填无)
请提供一名紧急联络人
姓名
关系
手机
二、个人学习经历和静观学习背景
您是从哪里了解到此次课程,请帮我们列举出所有您此次【静观癌友八周团体课程】的途径或推荐人
请简单介绍您最近3年的个人学习或工作经历:
您过往是否学习过静观(科学体系下的“正念”)或其他冥想静心?如果有,请详细注明课程名称、带领者、时间
您学习本课程的原因或目的是什么?(或者您是带着怎样的期望来学习本次课程的?)
三、疾病诊断与治疗史
您被诊断的主要肿瘤种类是?(例如:乳腺癌、肺癌、结直肠癌等)
您的肿瘤处于第几期?
您最初确诊的时间是?
您接受过哪些治疗?
您目前的身体状况是?
您对本次课程的期待或希望通过本次课程改善什么?(例如:缓解焦虑、学习应对疼痛、改善睡眠、提升内心平静等)
四、当前心身状况调查
您正在服用处方药物吗?
您是否曾经有过/或者现在正在经历/治疗任何慢性病或严重疾病?(如高血压、糖尿病、肿瘤、抑郁症等)
您是否目前正在/或者在过去三年中接受过任何心理咨询/心理治疗服务?
您的医师/治疗师/咨询师对您的健康情况有没有提出一些需要注意的事项或建议?
以下列出有些人可能正在面对的情况,请仔细阅读每一条,然后根据最近三个月内您有否经历以下情况作出回答,请回答所有题目
  • 没有
有自杀的念头
想死或感觉自己正在死亡
有伤害或虐待某个人(包括自己)的想法
有砸碎或破坏某些东西的想法
曾经历过恐慌/惊恐发作
是否有任何其他您认为有助于我们了解您和您的背景的信息?
最近六个月内是否经历较大的生活改变或具有挑战性的事件——如:手术、重大疾病、结婚/离婚、恋爱/失恋、生育/流产、入学/失学、转换工作环境(含就职、升迁、离职、退休)、家人离世等
五、情绪/压力现状和觉知品质评估
(一)请根据自己的感受和体会,判断以下情况在最近一周中在您身上所发生的频率
  • 从不
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1、我觉得很难让自己安静下来
2、我感到口干舌燥。
3、我好像一点都没有感觉到任何愉快、舒畅。
4、我感到呼吸困难(例如:气喘或胸闷透不过气来)。
5、我感到很难主动去开始工作。
6、我对事情往往做出过敏反应。
7、我感到颤抖(例如:手抖)。
8、我觉得自己消耗了很多精力。
9、我担心一些可能让自己恐慌或出丑的场合。
10、我觉得自己对不久的将来没有什么可期盼的。
11、我感到忐忑不安。
12、我感到很难放松自己。
13、我感到忧郁沮丧。
14、我无法容忍任何阻碍我继续工作的事情。
15、我感到快要崩溃了。
16、我对任何事情都不能产生热情。
17、我觉得自己不怎么配做人。
18、我发觉自己很容易被触怒。
19、即使在没有明显的体力活动时,我也感到心律不正常。
20、我无缘无故地感到害怕。
21、我感到生命毫无意义。
(二)请根据您的生活经验, 把最符合您的真实情况选出:
  • 一点也不符合
  • 较少符合
  • 有些符合
  • 非常符合
  • 完全符合
1、在行走时,我会有意关注身体部位在行进中的感觉。
2、我擅长于用言语描述我的情感。
3、我为自己有不理智的情绪或不合适的情绪而责备自己。
4、我感受到了我的情绪和情感,但我不必对它们做出反应。
5、在做事的时候,我经常走神,而且很容易被干扰。
6、在洗澡时,我会留心于水淌过身体的感觉。
7、我能清晰表达自己的信念、观点以及期望。
8、我没有注意到我在做什么事情,这是因为我在做白日梦, 在担忧或分心于外界。
9、我观察自己的情绪,而不迷失其中。
10、我告诉自己,我不应该以我现在的这种方式来感受此时的情感。
11、我留意到食物和饮料是如何影响着我的想法、 身体的感觉和情绪的。
12、我难以找到词语来表达我的所思所想。
13、我很容易分心。
14、我认为我的一些想法是异常的、不好的;我不应该那样想。
15、我会注意我的一些感觉,比如:微风吹拂我的头发、 阳光照在我的脸上的感觉。
16、我很难用合适的言语来表达我对事物的感受。
17、我会评判自己的想法是好的或是坏的。
18、我难以把注意力集中在当前发生的事情上。
19、当我有悲伤的想法或景象时,我会“退一步” ,并去觉知那些想法或景象的存在而不被其所控制。
20、我会注意一些声音,比如:时钟的滴答声、小鸟的 唧喳声、或者汽车穿梭的声音。
21、在困难的情境下,我会暂停一下,不马上做出反应。
22、当我身体有种感觉时,我很难找到合适的词语来描述它。
23、我好像是自动地在做一些事情,并没有完全意识到它。
24、通常,当我有令人伤感的想法或者景象时,我能很快恢复平静。
25、我告诉我自己,我不应该思考我此刻正思考的东西。
26、我闻到了周围一些东西的气味或者芳香。
27、即便是我感到非常地不安时,我也能找到词语来表达它。
28、我草草地做完一些事情,而没有真正地集中注意力在其上。
29、当陷入令人烦恼的情绪或情境中,我能做到只是去注意 它们,而不做出相应反应。
30、我想有些情绪是不对的或者是不合适宜的,我不应该体验到它们。
31、我注意到了艺术品和自然界中事物的一些视觉元素, 如:颜色、形状、纹理还有光和影子。
32、我总是倾向于用词语来描述我的体验。
33、当我有令人痛苦的想法或景象时,我通常只是去在 注意它们,顺其自然。
34、我总是自动地工作或完成某项任务,而没有意识到我在做什么。
35、通常当我有些令人困扰的想法或者景象时,我会根据我当时所想的 内容或者脑海中出现的景象来判断自己是对还是错。
36、我会去注意,我的情绪是如何影响我的想法和行为的。
37、我通常能够非常详细地描述出我此刻的感觉。
38、我发现自己做事情的时候,不专心在所做的事情上。
39、当不理智的想法出现时,我会自我否决。
更多问卷 复制此问卷