学校结核病健康体检问诊表
1. 学生姓名
2. 您的性别：
男
女
3. 你的年龄
4. 学校
5. 班级
6. 地址
7. 监护人姓名
8. 监护人电话
9. 学生身份证号码
10. 经常接触的家人、亲戚、朋友有无肺结核病人
有
无
11. 学生有无出现以下肺结核可疑症状
均无以下可疑症状
反复咳嗽、咳痰持续＞两周
咯血
咳血痰
胸闷、胸痛
低热、盗汗
乏力、食欲减退和体重减轻
其他（文字说明）
12. 学生是否有以下病史
G6DP缺乏症（蚕豆病）
过敏史
无
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