上饶经开区实验小学学生情况摸排

亲爱的各位家长朋友：大家好！

为进一步帮助学校了解学生，全面为学生在校学习和生活保驾护航，上饶经开区实验小学特设定以下调查问卷，请各位家长认真阅读，如实填写。上饶经开区实验小学将对以下问卷调查结果严格保密，请各位家长放心填写！

感谢您的支持与配合！

1.学生姓名

2.学生性别

男女

3,所在班级

4.家长姓名

5.家长联系电话

6.学生是否为少数民族

是（请说明所属的民族）否（学生为汉族）

7.是否独生子女

是否

8.家庭情况【最少选择一项】

双亲家庭单亲家庭再婚重组家庭残疾学生家庭（有残疾证）服刑人员家庭经济困难家庭（有相关证明）留守儿童家庭（父母一方或双方长期在外地）

9.学生就读期间一般由谁监护管理

父母爷爷奶奶或外公外婆托管机构其他

10.是否特殊家庭【最少选择一项】

否城乡低保（有低保证）残疾学生（学生本人有残疾证）孤儿（有孤儿证）特困救助供养（有特困救助供养证）事实无人抚养儿童（有相关证明文件）烈士子女（有烈士证书）建档立卡户（有建档立卡材料或脱贫户证件）其他（补充填写）

11.学生是否有宗教信仰

是（请说明信仰的宗教）否

12.学生是否具有特异体质、特定疾病情况（多选）

无哮喘糖尿病肾脏病血液病癫痫疝气高血压软骨病易流鼻血过敏骨折或曾经骨折传染病（肺结核、肝炎等）心脏病其他（补充填写）

13.学生能否正常参加运动活动或体育课?

能否（请说明原因）

14.学生是否有心理异常（如抑郁症、孤僻、焦虑、多动、狂躁等）

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