尊敬的家长、亲爱的同学:

您好！为更好地了解6-12岁青少年在理想信念、价值观念、政治认同等方面的认知与想法，助力青少年健康成长，开展此次问卷调查。问卷答案无对错，数据仅用于研究分析，严格保密您的信息。请家长协助低龄儿童（6-8岁）理解题目，由孩子自主选择答案;高龄儿童（9-12岁）独立填写。感谢您的支持与配合！
一、基础信息（请勾选或填写）
1. 孩子的年龄:
2. 孩子的性别:
3. 孩子目前就读年级:
4. 4. 您与孩子的关系:□ 父母 □ 其他监护人（请注明:______）
二、理想信念调查（了解孩子对未来的想法）
1. 你长大以后最想做什么工作?（可多选，或补充）
2. 你选择这个工作的主要原因是?（选最符合的1项）
3. 当你想到“未来的自己”，你最希望自己拥有什么品质?（可多选）
4. 你有没有特别想实现的“小目标”（比如学会一项技能、完成一件事）?
5. 如果遇到困难，你觉得“坚持努力”能帮你实现目标吗?
三、价值观念调查（了解孩子对“对与好”的判断）
1. 看到同学不小心摔倒了，你会怎么做?（选最符合的1项）
2. 你有10元零花钱，你更愿意怎么用?（选最符合的1项）
3. 如果发现自己不小心拿错了同学的文具，你会?
4. 你觉得“好朋友”最重要的特点是什么?（可多选）
5. 老师布置的作业有点难，你会?
6. 看到有人浪费粮食（比如剩饭很多），你觉得这样做对吗?
四、政治认同调查（了解孩子对国家、社会的认知）
1. 你知道我们国家的名字叫什么吗?
2. 看到国旗（红色、有五颗星）的时候，你会有什么感觉?（选最符合的1项）
3. 你听说过“英雄”吗?（比如保护国家、帮助很多人的人）
4. 你觉得我们的国家里，大多数人生活得怎么样?
5. 如果看到有人破坏公共设施（比如掰断小树、弄坏垃圾桶），你会怎么做?
6. 你喜欢参加学校里关于“爱祖国、爱家乡”的活动吗?（比如唱国歌、画家乡）
22. 再次感谢您和孩子的配合！祝您家庭幸福，孩子健康成长！调查日期:______年______月______日
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