您初入院时，您对住院处、接诊处是否满意？
您入院时，护士是否向您介绍了病区环境及住院制度？（入院须知，探视陪护制度）
您在住院期间对医院卫生状况印象如何？
您入院后，您对医生服务态度评价如何？
您入院后，您对护士服务态度评价如何？
在您住院期间，您的责任护士能否告知您主要的用药及治疗目的？
当您按呼叫铃时，护士能否及时赶到床边，处理是否满意？
在您住院期间，科室的护士能否主动询问您的病情并给予相应的指导？
在进行每项护理操作前，是否向您做好解释工作？
在您住院期间，您对护士的操作技术是否满意？
在您住院期间，护士能否向您讲解有关检查或手术的注意事项？
在您住院期间，护士能否告知您吃什么饭菜最合适？
让您满意的医生和护士有：（姓名）
您对我院有何建议和意见？