医疗机构在医险融合的数据需求问卷调研

感谢您参与本次调研。本问卷旨在了解医疗机构在医险融合过程中的数据需求及相关情况，您的回答对我们至关重要。问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，请您根据实际情况填写。

1. 基本情况

单位
联系人
电话

第一部分：医疗机构及其相关商业健康保险基本情况

2. 贵院的类别是

三级特等医院三级甲等医院三级乙/丙等医院二级医院一级医院公立医院特需部/国际医疗部高端私立医院互联网医院医生集团跨界医疗中心其他医疗机构

3. 贵院已与多少家商业健康保险公司实现了直接结算

1-2家3-5家6-10家10家以上通过第三方平台（如健保通、优赔）统一对接多家公司

4. 贵院已通过或正在申报的信息化评级

电子病历系统功能应用水平分级评价（已获___级）互联互通标准化成熟度测评（已获___级）智慧服务分级评估（已获___级）其他/未参评

5. 患者使用频率最高的商业健康保险类型

高端医疗险百万医疗险特定疾病险门诊补充险其他

第二部分：医疗机构关于商业健康保险结算基本情况

6. 近一年内，使用商业健康保险结算的患者占比约为

<10%10%-30%30%-50%>50%

7. 患者申请理赔时，常见的材料补充需求

不需要补充材料，自动结算病历（如:诊断证明）发票费用明细清单检查报告单身份及保单信息验证其他

8. 商业健康保险理赔流程的复杂性对医疗机构工作的影响程度

无影响轻度影响（需少量额外人力）中度影响（需专门人员处理）严重影响（常引发患者投诉）

9. 患者理赔被拒的常见原因

保险责任范围不符等待期未过既往症免责材料不全或超时提交医院与保险公司系统未对接其他

10. 与保险公司的合作模式主要为

直付服务（患者无需垫付）事后理赔（患者先自费后报销）两者兼有

11. 保险公司对医疗机构提交材料的审核周期一般为

3天内1周内2周内超过2周

12. 医疗机构与保险公司数据对接的主要方式

医院直连（HIS/LIS/PACS）区域数据平台对接医保-商保数据共享机制第三方平台或中介机构电子票据与线上授权机制TPA系统（第三方理赔服务系统）集成其他方式

13. 其他方式

14. 当前合作中最大的痛点

理赔流程繁琐结算周期过长保险公司政策不透明患者与保险公司沟通不畅其他

第三部分：医疗机构直接结算核心数据需求

15. 贵院的信息系统（HIS/EMR等）能否稳定、准确地提供以下明细数据，以支持直结结算

标准的断编码（如：ICD-10）标准的药品、诊疗项目、服务设施编码（如：医保15项业务编码）清晰的费用分类信息（如：甲类、乙类、自费；药品、检查、治疗等）每位患者的唯一就医流水号医务人员唯一标识码（如：医师工号）以上均能稳定提供其他（请补充）

16. 在生成患者费用清单时，贵院系统能否自动区分并标识“医保政策内费用”与“完全自费费用”

可以，且准确率很高可以，但需人工介入校对，准确率一般目前无法自动区分，主要依赖人工判断不确定

17. 对于直结所需的数据传输，贵院认为最理想的交互频率是

实时交互（每笔费用发生即上传）批量交互每日结算后统一上传）混合模式（关键信息实时交互，明细账单日终批量上传）其他（请补充）

18. 贵院认为在向保险机构传输数据时，最大的技术挑战是什么

与多家保险机构接口不统一，开发对接工作量大医院内部系统老旧，数据提取和标准化困难担心数据传输的安全性和稳定性数据清洗和转换的成本高其他（请补充）

19. 贵院认为实现精准直结，最重要的数据标准是什么

统一的编码体系（如药品、诊疗项目编码与医保目录完全匹配）清晰且统一的费用分类规则诊断信息的标准化与准确性患者身份信息的唯一性与准确性其他（请补充）

20. 贵院在提供标准化的医疗编码（如ICD-10）时，主要数据来源是

由临床医师在书写病历时直接选择生成由病案室/编码室专业人员事后整理编码通过系统内置映射表自动转换目前存在多种方式，尚未完全统一

21. 除了支付结果，贵院最希望从保险机构直结平台获取哪些反馈数据

详细的理赔计算过程（如：起付线扣除、报销比例、自费项目明细）对账明细文件，便于医院内部财务核对拒付或调整费用的具体原因说明患者累计免赔额/年度保额的使用情况其他（请补充）

22. 贵院认为“医院-保险”双方对账过程中，最大的痛点源于

数据口径不一致，导致金额无法对齐问题反馈和调整机制不畅通，处理周期长缺乏清晰、统一的对账文件格式对方无法提供充分的拒付理由其他（请补充）

23. 对接模式：主要的系统对接和技术实现方式是

API接口直连（与保险公司核心业务系统直接对接）中间库/中间表交换（定期生成和传输数据文件）使用第三方信息平台（通过平台与多家保险公司交互）人工导入/导出（如通过Excel、邮件等方式）其他（请注明）

24. 数据流转：在直接结算流程中，贵院需要向保险公司实时传输哪些核心数据

患者身份信息及保单号诊断信息（诊断编码、疾病名称）诊疗明细项目及编码（如医保收费编码）药品、耗材明细及编码费用明细（单价、数量、总额）结算总额、医保报销额、商保赔付额、患者自付额其他（请注明）

25. 贵院认为当前直接结算合作中，痛点或挑战是什么

保险公司审核规则不透明系统不稳定/响应慢数据传输标准不统一医院内部IT改造投入大患者身份核验困难理赔纠纷责任界定不清财务对账复杂保险公司结算款项到账不及时其他

第四部分商业健康保险发展及其建议

26. 您认为提高商业健康保险理赔效率最需优先改进的方面

简化理赔材料要求推动医疗与保险数据共享明确保险责任范围标准提升患者理赔知识普及其他

27. 未来1-2年内，贵机构对于拓展或启动与商业保险公司的直接结算合作有何计划

计划大力拓展，与更多保险公司合作维持现状，优化现有合作正在评估，尚未决定暂无计划计划缩减或终止合作

28. 如果您考虑开通或拓展合作，最希望获得哪些方面的支持

统一的行业技术标准与接口规范第三方公共平台，降低对接成本和复杂度保险公司提供IT建设资金或补贴成功的标杆案例参考和最佳实践分享政策引导或专项项目支持

29. 建议

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