和丽君一起成长---纯素饮食与养生

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1. 姓名/昵称

2.微信号

3. 年龄

4.性别

女性男性

5. 职业

6. 你目前的饮食类型

全素（不含任何动物性食材）蛋奶素其他

7. 你吃素多久了?

0–6个月6个月–2年2–5年5年以上

8. 你平时的饮食习惯

三餐规律偶尔会加餐/夜宵偏爱甜食偏爱油炸/高热量食物饮水量较少其他

9. 有无不吃或过敏食材?

有（请注明）没有

10. 你目前的身体情况

健康状况良好有痰湿/虚胖经常疲倦容易焦虑/睡眠不佳消化不好（胃胀、便秘、腹泻等）其他（请填写）

11. 目前是否在进行运动?

基本不运动轻度运动（散步、瑜伽等，每周1–2次）中度运动（健身、跑步等，每周3–4次）规律运动（每周5次以上）

12. 你最希望通过纯素饮食达到的目标是?

减肥塑形调理体质（祛湿、暖宫、补气血等）改善睡眠与情绪提升能量与专注力长期健康养生其他（请填写）

13. 你目前最大的饮食或健康困扰是什么?

14. 你希望我在咨询中为你提供什么?

15. 你是否愿意尝试配合茶饮、运动、精油、冥想等生活方式调整?

是否视情况而定

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