研 究 医 师： 高绿芬
所 在 科 室： 生殖内分泌与计划生育科
研 究 单 位： 暨南大学附属第一医院
研究开始日期： 年 月 日
未成年跨性别激素治疗知情同意书
疾病介绍：患者因___要求青春期阻滞治疗/性别确认激素治疗，已经由___医院精神科开具 诊断证明。激素治疗的药物为：___
【治疗简介】：
未成年跨性别女性激素治疗主要分为三个阶段：
第一阶段：不满14周岁，需三甲医院精神心理科医生开具“易性症/性身份障碍/性别不一致/性别焦虑”或同等诊断证明及病历记录和精神心理评估结果，首诊需父母双方至少一方陪同并签字同意后，行青春期阻滞治疗。常用药物为GnRHa类药物。目的是阻滞生理性别青春期性征的发育，从而缓解性别焦虑，并进行性别探索。
第二阶段：满14周岁至不满16周岁，需三甲医院精神心理科医生开具“易性症/性身份障碍/性别不一致/性别焦虑”或同等诊断证明及病历记录和精神心理评估结果，首诊需父母双方至少一方陪同并签字同意后，先给与GnRHa类药物，行青春期阻滞治疗至少6个月；6个月后，经精神心理科、儿科、生殖内分泌科、骨科、核医学科等相关科室MDT会诊评估，结合患者本人及家属意愿，可尝试在GnRHa类药物基础上从小剂量开始逐渐增加雌激素。考虑到雌激素对远期生育的不可逆影响，强烈建议在给药前，行冻存精子，保存生育力治疗。
第三阶段：满16周岁，需三甲医院精神心理科医生开具“易性症/性身份障碍/性别不一致/性别焦虑”或同等诊断证明及病历记录和精神心理评估结果，首诊需父母双方至少一方陪同并签字同意后，给与性别确认激素治疗（包含抗雄+雌激素）。考虑到性别确认激素治疗对远期生育的不可逆影响，强烈建议在给药前，行冻存精子，保存生育力治疗。
雌激素是用来使身体女性化的激素（使外观更接近顺性别女性）。药物治疗可减少部分男性特征（包括：脸部和躯体毛发生长速度变慢、变细/停止和逆转头皮脱发/皮肤柔滑、油脂、痤疮减少、肌肉率降低/等），增加部分女性的身体特征（包括：乳房发育/皮肤柔化/女性脂肪分布（集中在胸部、臀部、大腿）/盆骨变宽（在骨骼发育前完成）/等）。
因个体对激素的反应不同，个体差异下难以预测每个人的治疗效果。因此我们需要您积极配合，定期进行体检和随访，按时记录身体和心理变化，以最大程度保证治疗的安全性和有效性。
激素疗法可能难以改变某些男性特征，如骨骼结构、身高、喉结大小、音调等。如有必要，除激素治疗之外，可以考虑使用其他的治疗方法帮助解决这些问题（包括：面部女性化/性别重置/喉结缩小等手术）。
多年来治疗跨性别人群的经验以及相关医学指南说明可通过激素治疗进行性别确认/性别过度。但使用雌激素（如雌二醇）和雄激素拮抗剂（如螺内酯，GnRHa类药物，醋酸环丙孕酮等）用于跨性别女性的激素替代治疗为超说明用药，用药有效性和副作用存在不确定的风险。
【潜在治疗风险】：
GnRHa类药物副作用：
代谢、内分泌系统：常见潮热、 多汗、男子乳房发育、高磷酸盐血症或体重改变。
中枢神经系统：常见头痛，可见抑郁、眩晕、情绪不稳定等。
消化系统：可见恶心、呕吐、结肠炎。偶见肝功能异常。
骨骼肌肉系统：肌痛、关节疼痛、骨密度降低、神经肌肉障碍等。
泌尿生殖系统：可出现阳痿和睾丸萎缩疼痛。夜尿、尿频、泌尿道障碍等。
呼吸系统：国外有用药后发生间质性肺炎的个案报道。
血液系统：偶有贫血和白细胞减少报道。
皮肤毛发：可见注射部位瘙痒、疼痛、发红、溃疡，可有出汗、夜汗、脱发或多毛现象，也可见座疮、皮疹。
基础病史：
患者是否（曾）患有：心脏病、糖尿病、高血压、高胆固醇、其他心血管疾病、血栓、桥本氏甲状腺炎、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、其他甲状腺疾病、肝脏疾病、乳腺疾病、睾丸疾病、脑膜瘤、其他
家族病史：
患者三代内亲属是否（曾）有：心脏病、糖尿病、高血压、高胆固醇、其他心血管疾病、血栓、桥本氏甲状腺炎、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、其他甲状腺疾病、肝脏疾病、乳腺疾病、睾丸疾病、脑膜瘤、其他。
患者知情选择：
1. 医生已告知我激素治疗的用药方案、治疗风险和并发症、可能存在的其他治疗方法并解答了我关于此次治疗的相关问题。
2. 我理解激素治疗不一定能达到我预期的效果，我理解并接受激素替代治疗的可能影响、潜在风险和副作用。
3. 我同意在治疗过程中，医生可以根据我的病情对药物和治疗方案进行调整。
4. 我同意只按处方服用药物，并在改变药物剂量前与医生进行沟通。
5. 我同意按时进行门诊随访并记录身体及心理变化，定期复查激素水平、肝肾功能等指标。
6. 我同意收集我的随访资料用于医学研究和学术交流。
我已知晓，使用激素治疗可能对我的生育功能造成不可逆影响的风险___（同意/拒绝）冻存精子。
患者意见：（手写，已详细阅读以上内容，并要求使用激素治疗）：
签名： 日期：
法定代理人/法定监护人签名： 与患者关系： 日期：
出生年月:___年___月___日
民族:___
职业:___
宗教:___
教育年限：小学___ 年 ；初中___ 年；高中（中专）___ 年；大专___ 年；本科___ 年；
目前就读：___ 年级；
是否休学：___；（休学___ 年）；
成绩排名：
是否受过校园欺凌
关系亲密朋友的数量：
网络/游戏依赖；
家庭状况：
家族遗传史：
过敏史:
住址：___省___ 市 ___县/区 ___街道
一、初次发生时间
1.首次感知自己为跨性别女性的阶段和时间为（埃里克森人生发展八阶段理论）
2.当时的表现：
三、临床表现：
1）对自己男性身份的态度？
3）对男性征感到厌恶
4）对男性生理反应感到厌恶
5）对男生的一些暴力行为，比如打架等持怎样的态度
四、合并症及其他
1.精神疾病
2.内外科疾病
3.存在下列那些状况
手术史：
家族同性恋史：
家族精神病史：