社区居民移动健康管理服务现状调查

小组成员姓名及学号
性别
年龄
出生年月（xx年xx月）
民族
教育背景
家庭人均月收入（元）
长期居住地
户口
居住方式
是否经常运动锻炼
在过去的6个月内，您是否使用以下移动电子设备(可多选) 如使用，请回忆每天的平均使用时长
在过去的6个月内，您是否使用互联网？如使用，请回忆每天的平均使用时长
您之前是否有了解过移动健康管理服务
在过去的6个月内，您是否使用移动健康管理服务
您对使用移动健康进行健康管理和看病就医有什么看法？（不少于100字）
您是否会考虑使用移动健康？如果会，在什么时候/什么情况下您会考虑使用？如果不会，您可以谈一谈原因吗？（不少于100字）
以下是老年人健康相关生命质量指标评价量
躯体机能（请根据您的实际情况选择最符合的项）
  • 十分差
  • 比较差
  • 一般
  • 好
  • 十分好
总体而言，您觉得您的总体健康状况如何?

  • 2种及多种
  • 1种
  • 没有
您患有几种慢性病?如患有，提供具体疾病

  • 是
  • 否
您最近两周是否有患病或感觉身体不舒服?

  • 强烈且不能忍受
  • 强烈且较难忍受
  • 较强但能忍受
  • 轻微
  • 没有
最近两周内，您的身体上有不同程度的疼痛吗?

  • 十分差
  • 较差
  • 一般
  • 好
  • 非常好
与同龄人相比，您觉得您的健康状况与他们相比如何?
目前，您感觉您的视力怎么样?(如果带眼镜，则为带着眼镜的视力)
您现在听力怎么样?
您现在的牙齿功能怎么样?
日常生活活动能力：下列活动您能自己单独完成的困难程度（请根据您的实际情况选择最符合的项）
  • 完全不能
  • 重度困难
  • 中度困难
  • 有一点困难
  • 无困难
自己修剪脚趾甲
自己做饭
自己理财
自己上下楼
独自外出超市购物等
自己吃饭
自己洗澡
自己上厕所
自己穿衣
控制大小便
室内活动
情绪性格（请根据您的实际情况选择最符合的项）
  • 完全不符合
  • 比较不符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
从总体上来说，您觉得您的心理健康状况如何?
我很快乐
我对将来充满希望
我不感到忧伤
我不感觉孤独
我不感觉压抑或沮丧
我情绪不易激动
我生活不紧张

  • 非常差
  • 比较差
  • 一般
  • 较好
  • 非好
过去一个月，您的总体睡眠质量如何？
记忆功能（请根据您的实际情况选择最符合的项）
  • 十分难
  • 较难
  • 有时
  • 经常
  • 一直
您能记得昨天您穿的什么衣服吗?
您能记得住您的家庭住址吗?
如果您看连续剧，您能记得上集的情节吗?
您能描述出您上周末下午做了什么事情吗?
当您用完一器具后，能把它放到和原来的地方吗?
社会适应（请根据您的实际情况选择最符合的项）
  • 十分差
  • 比较差
  • 一般
  • 好
  • 十分好
与您的同龄人相比，您认为您的社会功能(如人际关系、社会交往等)如何?

  • 非常不和睦
  • 较不和睦
  • 一般
  • 较和睦
  • 非常和睦
您的家庭生活和睦吗?

  • 根本不能
  • 程度较低
  • 一般程度
  • 程度较高
  • 完全可以
在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠家庭吗?

  • 从不参与
  • 关心但从不参与
  • 很少参与
  • 有时参与
  • 经常参与
您经常参加一些社会、集体活动(如党团、工会、宗教、朋友聚会、 文娱等)吗?

  • 根本没有
  • 1-2个
  • 3-5个
  • 6-9个
  • 10个及以上
您关系密切的同事、同学、邻居、亲戚或伙伴多吗?

  • 根本不能
  • 程度较低
  • 一般程度
  • 程度较高
  • 完全可以
在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠朋友吗?

  • 从来不联系
  • 想联系但从不联系
  • 很少联系
  • 有时联系
  • 经常联系
您与亲朋好友经常保持联系(如互相探望、电话问候、通信等)吗?
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