沈阳市社区2型糖尿病患者自我管理现状及影响因素调查问卷

尊敬的患者朋友:

您好!我们是“沈阳市社区2型糖尿病患者自我管理现状及影响因素分析”研究小组的成员。为深入了解社区2型糖尿病患者的自我管理情况,探究相关影响因素,为制定更贴合实际的健康管理策略提供依据,我们开展此次问卷调查。

本次调查采用匿名形式,您填写的所有信息仅用于学术研究,严格保密,不会泄露给任何第三方,也不会用于其他用途。问卷填写仅需5-10分钟,答案无对错之分,请您根据自身实际情况如实填写即可。

请您仔细阅读每一道题目,根据过去7天内的实际情况作答,避免回忆偏差。

选择题请在您认为符合的选项序号上打“√”;需填写具体数值的题目,请在横线处填写准确数字。

请确保每一道题目均有作答,不要遗漏;若题目存在“多选”说明,可选择多个符合的选项,未说明则为“单选”。

1.您的性别:
2.您的年龄:
3.您的文化程度:

4.您的职业状态:

5.您的家庭月人均收入(元):
6.您确诊2型糖尿病的病程:
7.您目前是否合并以下并发症(可多选):
8.您的家庭支持情况(如家人是否协助您控制饮食、提醒用药等):
9.您是否接受过专业的糖尿病健康教育(如医院讲座、社区健康课等):
10.您前往社区卫生服务中心/医院就医的便利性:

11.2型糖尿病患者填写说明:请根据过去7天内的实际情况,在对应选项序号上打“√”;需填写具体数值的题目,请在横线处填写准确数字。

  • 0天
  • 1天
  • 2天
  • 3天
  • 4天
  • 5天
  • 6天
  • 7天
在过去7天内,按糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数?
在过去7天内,每周按糖尿病饮食要求合理安排饮食的平均天数?
在过去7天内,一天内摄入水果/蔬菜达5种或5种以上的天数?
在过去7天内,摄入油腻食物或全脂奶制品的天数?
在过去7天内,进行持续时间>30分钟的运动情况(包括“散步”)?
在过去7天内,进行中等强度活动的情况(包括快走、游泳、骑车等)?
在过去7天内,进行了血糖监测的天数?
在过去7天内,完成适合自身状况的血糖监测次数的天数?
在过去7天内,仔细检查自己脚部有无问题的天数?
在过去7天内,检查鞋子内部有无异物、平整、舒适情况的天数?
在过去7天内,按医生要求正确服用药物或注射胰岛素的天数?
12.在过去7天内,您是否吸过烟(只吸一口也要算在内)?
更多问卷 复制此问卷