农村乳腺癌内分泌治疗骨关节症状患者经济毒性现状分析

亲爱的患者朋友：
您好！此次调查的目的是了解您在治疗过程中遇到的困难，收集的资料仅用于数据分析和科学研究，以便今后为您提供更好的服务，这将花费您几分钟的宝贵时间， 请相信我们不会泄露您的任何隐私，向您致以深切的谢意!
本次调查共三部分，我们将采取不记名的方式，请您根据提示按您的切身感受填写。
祝您身体健康、工作顺利!

患者一般资料

A1 性别:
A2 年龄: 岁(请填写实际年龄)
A3 文化程度:
A4 婚姻:
A5您所居住的地区是（居住时间≥1年）：
A6子女情况:
A7 患病前工作情况:
A8居住方式：
A9医疗支付方式
A10你目前的医保类型是？（单选）
A11个人月总收入（元）:
A12家庭月总收入（元）:

内分泌治疗骨关节症状评估

1.你目前在服用哪一种药物？（单选）
2.您已接受内分泌治疗的时长：
3.症状首次出现的时间（从开始治疗算起）：
4.您的症状主要累及哪些部位（可多选）：
5.过去1个月内，您骨关节疼痛的平均程度（1-10分，1分=无痛，10分=最剧烈疼痛）：
6.骨关节症状对您日常活动的影响（如走路、穿衣、做家务）：
7.您是否因骨关节症状寻求过帮助（如就医、调整药物、物理治疗）：
8.您的乳腺癌病理类型是？
9.您的乳腺癌病理分期是：
其他补充（可选填：您是否有其他想补充的关于内分泌治疗骨关节症状的感受或建议：）

经济毒性综合评分量表（COST-PROM)

指导语：此量表是为了全面了解您在接受治疗后目前的经济状况，请在所选答案上打 “✓”，以表明在过去的 7 天中最适合您的情况 

  • 完全没有
  • 有一点
  • 有一些
  • 相当多
  • 非常多
1.我有足够的存款、退休金或资产来支持我的医疗费用
2.我自费的医疗费用超出了我的预期
3.由于我的疾病或治疗，我担心将来 会有经济问题
4.对于治疗疾病的总开销我感到自己没有选择的余地
5.不能像以前那样工作和做出贡献，让我感到很沮丧
6.我对目前的经济状况较为满意
7.我有能力支付我的每月日常开销
8.我有经济压力
9.我很担心我是否能维持目前的工作和收入
10.由于疾病或治疗，已经使我对目前的经济状况不满意
11.我认为我的经济状况在我的掌控 范围内
心理弹性量表（CD-RISC-10）
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 几乎总是
1.当事情发生变化时我能够适应
2.无论人生路途中发生任何事情，我都能处理它
3.面临难题时，我试着去看到事物积极的一面
4.经历磨难会让我更有力量
5.我很容易从疾病、受伤或困难中恢复过来
6.我相信即使遇到障碍我也能够实现我的目标
7.压力之下，我仍然能够集中精力地思考问题
8.我不会轻易地被失败打倒
9.在处理生活中的挑战和困难时，我是个坚强的人
10.我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉，如悲伤、害怕和生气
领悟社会支持量表
  • 极不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 极同意
1.在我遇到问题时有些（领导、亲戚、同事）会出现在我的身旁
2.我能够与有些人（领导、亲戚、同事）共享快乐与忧伤
3.我的家庭能够切实具体地给我帮助
4.在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
5.当我有困难时有些人（领导、亲戚、同事）是安慰我的真正源泉
6.我的朋友们能真正的帮助我
7.在发生困难时我可以依靠我的朋友们
8.我能与自己的家庭讨论我的难题
9.我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
10.在我的生活中有些人（领导、亲戚、同事）关心着我的感情
11.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
12.我能与朋友们讨论自己的难题
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