2025年基线信息报告表第二部分第二版

一、医院及置管人员信息
1.医院具体名称（请填写全称）:
2.置管人员姓名:
二、患者一般人口学资料
3.患者姓名（与身份证信息一致）:
4.性别:（）
5.年龄:_________岁
6.住院号:
三、患者基础状态
7.置管侧肢体的皮肤情况:（）
8.患者是否存在以下情况:（）
四、患者既往史
9.既往血栓史:（）
10.既往置管史:（）
11.既往置入的导管类型:（）
12.既往PICC留置部位:（）
13.既往PICC留置静脉:（）
14.既往PICC留置次数:________次
15.既往PICC留置期间是否发生导管相关性并发症:（）
16.既往PICC拔管原因:（）
17.既往CVC留置部位:（）
18.既往CVC留置静脉:（）
19.既往CVC留置次数:________次
20.既往CVC留置期间是否发生导管相关性并发症:（）
21.既往CVC拔管原因:（）
22.既往输液港类型:（）
23.既往植入时穿刺部位:（）
24.既往植入时穿刺静脉:（）
25.既往植入时穿刺静脉:（）
26.既往输液港留置次数:________次
27.既往输液港留置期间是否发生相关并发症:（）
28.既往输液港取出原因:（）
29.既往中线导管留置部位:（）
30.既往中线导管留置静脉:（）
31.既往中线导管留置次数:________次
32.既往中线导管留置期间是否发生导管相关性并发症:（）
33.既往中线导管拔管原因:（）
34.既往迷你中线导管留置部位:（）
35.既往迷你中线导管留置静脉:（）

36.既往迷你中线导管留置次数：________次

37.既往迷你中线导管留置期间是否发生导管相关性并发症：（）

38.既往迷你中线导管拔管原因:（）
39.既往留置部位:（）
40.既往留置静脉:（）
41.既往留置次数:________次

42.既往留置期间是否发生导管相关性并发症：（）

43.既往拔管原因:（）
44.置管时身上是否携带其他血管通路:（）
五、置管过程信息
45.置管日期:
46.置管目的:（）
47.导管腔数:（）
48.导管结构:（）
49.预置入长度（从肘横纹开始测量）:__________cm
50.穿刺点至肘横纹长度：__________cm
51.导管外径/血管内径比:_________
52.首次穿刺部位:（）
53.首次穿刺血管:（）
54.首次穿刺后是否送入导引导丝:（）
55.首次穿刺后是否送入扩张器及导入鞘:（）
56.首次穿刺后是否送管:（）
57.首次穿刺后置管是否顺利:（）
58.首次穿刺后置管不顺利具体表现:（）
59.首次穿刺后送管结局:（）
60.第二次穿刺部位:（）
61.第二次穿刺血管:（）
62.第二次穿刺后是否送入导引导丝:（）
63.第二次穿刺后是否送入扩张器及导入鞘:（）
64.第二次穿刺后是否送管:（）
65.第二次穿刺后置管是否顺利:（）
66.第二次穿刺后置管不顺利具体表现:（）
67.第二次穿刺后送管结局:（）
68.第三次穿刺部位:（）
69.第三次穿刺血管:（）
70.第三次穿刺后是否送入导引导丝:（）
71.第三次穿刺后是否送入扩张器及导入鞘:（）
72.第三次穿刺后是否送管:（）
73.第三次穿刺后置管是否顺利:（）
74.第三次穿刺后置管不顺利具体表现:（）
75.第三次穿刺后送管结局:（）
76.第四次穿刺部位:（）
77.第四次穿刺血管:（）
78.第四次穿刺后是否送入导引导丝:（）
79.第四次穿刺后是否送入扩张器及导入鞘:（）
80.第四次穿刺后是否送管:（）
81.第四次穿刺后置管是否顺利:（）
82.第四次穿刺后置管不顺利具体表现:（）
83.第四次穿刺后送管结局:（）
84.第五次穿刺部位:（）
85.第五次穿刺血管:（）
86.第五次穿刺后是否送入导引导丝:（）
87.第五次穿刺后是否送入扩张器及导入鞘:（）
88.第五次穿刺后是否送管:（）
89.第五次穿刺后置管是否顺利:（）
90.第五次穿刺后置管不顺利具体表现:（）
91.第五次穿刺后送管结局:（）
92.患者能否按指令维持平卧位:（）
93.患者能够按指令维持手臂外展90°:（）
94.患者能否按指令完成头部转向动作:（）
95.初次送管时患者体位:（）
96.初次送管时患者手臂外展角度:（）
97.送管成功时患者体位:（）
98.送管成功时患者手臂外展角度:（）
99.置管过程中应用的技术手段包括:（）
100. 100隧道长度:______cm
101. 101.皮肤出口部位至肘横纹长度:__________cm
102.隧道建立方式:（）
103.隧道是否偏斜:（）
104.偏斜方向:（）
105. 105.本次置管穿刺次数:__________次
106. 106.本次置管送入导引导丝次数:__________次
107. 107.本次置管送入扩张器及导入鞘次数:__________次
108. 108.本次置管送管次数:__________次
109. 109.置管时间（从操作者完成手卫生并佩戴无菌手套开始至导管固定完成的全程无菌操作耗时）:__________min
六、术中评价表
110.术中有无出现以下其他并发症:（）
111.对于出现的并发症，具体的处理措施为:
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