北京协和医院乳腺外科\n住院病史采集2025

1. 本问卷填完大概需要15-20分钟，谢谢您的配合。
2. 请您务必准确填写，您的填写内容将会影响到接下来做的检查以及治疗方式。
3. 您的信息和资料我们会完全保密。
1. 您的姓名
2. 您的年龄
3. 您的乳腺肿物（或病变）在哪一侧？
4. 您是什么时候发现乳腺肿物（或病变）的？（年/月）
5. 您是怎样发现乳腺肿物的？
6. （若是肿物）第一次摸到是有多大？
7. 请上传该次体检的图片（彩超检查报告单，或钼靶检查报告单）。
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8. 您当时有什么症状或不适？
9. 起病至今，体重有无减少/增加，大致改变多少斤？
10. 首次发现乳腺肿物后，您去了哪家医院？
11. 您什么时候就诊的这家医院？（年-月）
12. 来到这家医院后做了什么检查？
13. 请上传这家医院的检查报告单-1
（优先上传乳腺超声和乳腺钼靶检查报告单）
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14. 请上传这家医院的检查报告单-2
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15. 请上传这家医院的检查报告单-3
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16. 请上传这家医院的检查报告单-4
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17. 请上传这家医院的检查报告单-5
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18. 您在这家医院是否做了乳腺穿刺活检？
19. 请上传穿刺活检的病理报告单（若有，请必传）
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20. 病理确诊后是否做了相应的治疗？
21. 病理确诊后做了哪些治疗（例如：何种化疗方案或靶向治疗方案？做了几程治疗？）
22. 您什么时候就诊的协和医院？（年-月）
23. 您在协和医院做了哪些检查？
24. 请上传在协和医院做的检查报告单-1
（优先上传乳腺超声和乳腺钼靶检查报告单）
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25. 请上传在协和医院做的检查报告单-2
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26. 请上传在协和医院做的检查报告单-3
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27. 请上传在协和医院做的检查报告单-4
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28. 请上传在协和医院做的检查报告单-5
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29. 是否在协和医院做了穿刺活检？
30. 请上传协和医院的穿刺活检病理报告单。
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31. 是否在协和医院做了病理会诊？
32. 请上传协和医院病理会诊报告单。
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33. 在协和医院做了何种治疗？
34. 多药联合方案（例如：化疗+靶向治疗等）何年何月开始使用？截止目前做了几个疗程？
35. 内分泌治疗何年何月开始使用？使用的何种药物？
36. 单独使用靶向治疗几个疗程？
37. 近3个月内是否做过乳腺钼靶检查？
38. 请上传最新的乳腺钼靶检查报告单：
（若前面已上传，此处可不上传）
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39. 有无高血压，糖尿病等慢性疾病，有无肝炎、结核等传染性疾病（若有，请写明诊断时间，目前用药，病情控制情况）或目前正在服用的药物，因何病服用，何时确诊疾病，服用的频率（怎么吃）
例：高血压32年，血压最高150/90mmHg，现在一天一粒拜新同降压，血压可控制尚可；糖尿病10年，每天三餐前皮下打门冬胰岛素10/10/10U，睡前甘精胰岛素12U，血糖控制可；乙肝小三阳10年等
40. 有无做过什么手术（例：10年前因为甲状腺癌做了甲状腺切除术，5年前因为生孩子做了剖宫产）是否有手术愈合的伤口
41. 既往是否做过乳腺手术？
42. 若做过乳腺手术：
（1）是哪一年做的？
（2）何种手术名称？
（3）术后病理是什么？
（4）（若是乳腺癌）术后是否药物治疗？何种药物治疗？
43. 有无受过外伤？（如骨折），有无输血治疗？
44. 有无对某种食物或者药物过敏
45. 是否抽烟或长期饮酒（若抽烟请写明抽了多少年，每天平均几根；若长期饮酒，请写明喝了多少年，每天几两白酒？）
46. 婚育状况：是否结婚，有几儿几女（请写明孩子的性别）？是否处于哺乳阶段，哺乳时长？
47. 月经情况：月经初潮，一次来几天，多久来一次（请将月经信息填写完整，例：初潮13岁，一次7天，30 天来一次。）
48. 是否已绝经？
49. 绝经年龄（岁）
50. 上一次月经结束时间（精确到 年-月-日）
51. 有无雌孕激素替代治疗？ 
有无长期口服避孕药？（请分别回答）
52. 家中有无患肿瘤家人，什么关系，什么癌，什么时候（例：小姨10年前得了乳腺癌；卵巢癌等）
53. ！！！请确认当前未使用下面几种药物，若两周内使用，请务必告知（会影响手术）：阿司匹林、氯吡格雷（泰嘉/波立维）、肝素/低分子肝素、利伐沙班片(拜瑞妥)、利血平（或北京降压0号）。或其他需要告知的特殊情况等。
若均无服用，请填写：无
54. 其他您觉得有必要的文书或报告
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55. 如果您年龄> 65 岁，您活动量如何，能不能上街买菜，能否顺利的爬上五楼呢
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