SuSleep-1月随访问卷
亲爱的家长，您好！
请您根据宝宝真实情况填写，填写完成后，我们会给您提供针对性的指导意见，谢谢！注：
您参与本项目填写的任何信息，仅用于给您的临床指导以及科学研究，均不会被泄露给第三方。
1.
我已被告知“婴幼儿睡眠干预项目”的背景、目的、调查内容及获益情况，并已经阅读这份知情同意书。
同意参加该项目
不同意参加该项目
2. 孩子母亲的受教育水平
博士
硕士
本科/大专
高中/中专
初中及以下
不知道
拒绝提供
3. 基本信息
编号：
（具体请咨询工作人员）
母亲姓名
孩子姓名：
随访日期
4. 随访点
基线
1月
6月
12月
5. 填表人
孩子妈妈
孩子爸爸
孩子（外）祖父母
其他
6. 您孩子目前所在年龄范围？
0~11月龄
12~36月龄
7. 宝宝昨天的睡眠，是否为近3天典型的1天？
是
否
由于
特殊的事情
（如生病、打疫苗、出牙、旅游等）可能会影响宝宝当天的睡眠，所以若昨天无特殊事情发生，以下宝宝睡眠情况，请填写
昨天的情况
，若有特殊的事情影响了宝宝睡眠，请按照
近3天内典型的一天
填写。
一、夜醒/夜奶问题
8. 近3天
典型一天
，您孩子
晚上
是否有夜醒？
是
否
9. 近3天
典型一天
，您孩子
晚上
有几次夜醒？
10. 近3天
典型一天
，您孩子
晚上
总夜醒时间有多久？
___小时___分钟
11.
当您的孩子在夜间醒来后，是如何再次入睡的？
独自在床上，无照顾人陪护
在床上，但要有照顾人陪护
喂食时（奶睡）
摇晃时（摇睡）
拥抱时（抱睡）
含安抚奶嘴入睡
其他
12. 近3天
典型一天
，您孩子
晚上
是否有
夜奶
？
是
否
13. 近3天
典型一天
，您孩子
晚上
有几次
夜奶
？
请选择
14. 近3天
典型一天
，您孩子
晚上每次
夜奶时间、量多少？
第1次
15. 近3天
典型一天
，您孩子
晚上每次
夜奶时间、量多少？
第1次
第2次
16. 近3天
典型一天
，您孩子
晚上每次
夜奶时间、量多少？
第1次
第2次
第3次
17. 近3天
典型一天
，您孩子
晚上每次
夜奶时间、量多少？
第1次
第2次
第3次
第4次
18. 近3天
典型一天
，您孩子
晚上每次
夜奶时间、量多少？
第1次
第2次
第3次
第4次
第5次
19. 近3天
典型一天
，您孩子
晚上每次
夜奶时间、量多少？
第1次
第2次
第3次
第4次
第5次
第6次
20. 近3天
典型一天
，您孩子
晚上每次
夜奶时间、量多少？
第1次
第2次
第3次
第4次
第5次
第6次
第7次
二、晚上入睡问题
21. 近3天
典型一天
，您孩子
晚上
几点
准备上床睡觉？
___点___分
22. 近3天
典型一天
，您孩子
晚上几点
真正睡着？
___点___分
23. 近3天
典型一天
，您孩子
早上
几点
起床？
___点___分
24. 近3天
典型一天
，您孩子
晚上
需要多久能够睡着？
___小时___分钟
25.
您孩子晚上准备睡觉后，是如何入睡的？
独自在床上，无照顾人陪护
在床上，但要有照顾人陪护
喂食时（奶睡）
摇晃时（摇睡）
拥抱时（抱睡）
含安抚奶嘴入睡
其他
26. 近3天
典型一天
，您孩子
晚上
的
最长连续睡眠时间
是多长？
___小时___分钟
27. 近3天
典型一天
，您孩子
晚上
是否有入睡困难，或者入睡抵抗？
是
否
28. 近3天
典型一天
，您觉得对您的孩子来说，
晚上
上床睡觉有多难，比如抵抗、哭、闹等？
非常容易
有些容易
一般
有些困难
非常困难
29. 近3天
典型一天
，
晚上
睡前，您是否给您的孩子安排了
固定有序、安静愉悦的睡前活动
，比如盥洗、如厕、讲故事、听摇篮曲、抚触等，活动结束后，上床睡觉前孩子处于较安静状态？
是
否
30. 您
几点
开始这些固定有序、安静愉悦的睡前活动？
___点___分
31. 您给您的孩子安排了哪些固定有序、温馨适度的睡前活动？
洗澡
按摩
阅读/讲故事
摇晃
看电视
吃零食
奶瓶喂奶/水
奔跑
刷牙
玩耍
抱着
唱歌
听音乐/摇篮曲
祷告
其他
32. 近3天
典型一天
，您认为您的孩子
晚上
睡眠情况如何？
非常好
好
一般好
一般差
差
非常差
三、白天小睡问题
33. 近3天
典型一天
，您孩子是否有白天小睡？
是
否
34. 近3天
典型一天
，您孩子白天小睡频率? ___次/天
35.
上午
睡___次，
上午共睡多久：
___小时___分钟
36.
下午
睡___次，
下午共睡多久：
___小时___分钟
37. 近3天
典型一天
，您孩子白天的
最后一次小睡
开始时间：
___点___分
38.
您孩子白天小睡时，是如何入睡的？
独自在床上，无照顾人陪护
在床上，但要有照顾人陪护
喂食时（奶睡）
摇晃时（摇睡）
拥抱时（抱睡）
含安抚奶嘴入睡
其他
39. 近3天
典型一天
，您孩子上午哭多久？
（08:00——12:00）
___小时___分钟
40. 近3天
典型一天
，您孩子下午哭多久？
（12:00——19:00）
___小时___分钟
41. 近3天
典型一天
，您孩子晚上哭多久？
（19:00——08:00）
___小时___分钟
四、妈妈的睡眠和情绪
42. 近3天
典型一天
，您晚上真正睡了多久？
___小时___分钟
43.
嗜睡量表
从未
很少
可能会
几乎都会
1. 坐着阅读书刊
2. 看电视
3. 在公共场合安静坐着（如在剧院或开会）
4. 作为乘客坐车持续超过一小时
5. 在环境许可时，下午躺下休息
6. 坐着与人交谈
7. 没有喝酒的情况下，在用餐后安静坐着
8. 遇到堵车或交通问题而停下数分钟
44.
身心健康问卷
所有时间
大部分时间
超过一半时间
少于一半时间
有时候
从未有过
1. 我感觉快乐、心情舒畅。
2. 我感觉宁静和放松。
3. 我感觉充满活力、精力充沛。
4. 我睡醒时，赶到清新、得到了足够的休息。
5. 我每天生活充满了有趣的事情。
五、BISQ
45. 睡眠安排
婴儿床单独在一个房间
婴儿床在父母的房间
和父母睡
婴儿床在兄弟姐妹的房间
其他情况，请描述
46. 儿童大多数时间的睡眠姿势是:
趴着
侧着
平躺
47. 您的孩子晚上睡眠时间是 ______小时 ______分钟?(从晚上 7 点到早上 7 点之间)
48. 您的孩子白天睡 ______小时 ______分钟?(从早上 7 点到晚上 7 点之间)
49. 每晚平均觉醒______次，您的孩子每晚觉醒 ______小时 ______分钟(从晚上 10 点到早上 6 点之间)?
50. 晚上需要 ______小时 ______分钟哄您的孩子入睡?
51. 您的孩子怎样入睡?
吃奶时
摇晃着
抱着
自己在床上
在床上靠近父母
52. 您的孩子晚上的入睡时间通常是____点______分
53. 儿童目前睡眠是否有规律
否
是
54. 您认为您的孩子睡眠是个问题么?
非常严重的问题
小问题
根本不是问题
55.
中国幼儿睡眠状况评估量表
从不
有时
经常
总是
1. 晚上幼儿大概在同一时间段上床睡觉
2. 无需成人陪伴，幼儿在床上自己安静入睡
3. 幼儿在床上需要成人拍着才能入睡
4. 幼儿需要成人抱着或摇着才能入睡
5. 幼儿需要含着妈妈乳头或摸着成人耳朵等身体部位才能入睡
6. 幼儿可在20分钟内入睡
7. 幼儿晚上夜醒2次及以上
8. 夜醒后，需要成人安抚才能再次入睡
9. 幼儿夜醒后哭闹
10. 幼儿在睡眠中呼吸暂停持续时间>20秒
11. 幼儿夜间出现过呼吸困难
12. 幼儿有打鼾
13. 幼儿夜间张口呼吸
14. 幼儿睡觉时会磨牙
15. 早上幼儿基本在同一时间段醒来
16. 幼儿白天小睡时间基本固定
17. 白天幼儿在静态坐着时会瞌睡或睡着
18. 白天幼儿外出坐在推车里时会瞌睡或睡着
19. 幼儿全天24小时的睡眠时间有11小时
20. 幼儿目前睡眠有规律
56.
中国婴儿睡眠状况评估量表
从不
有时
经常
总是
1. 晚上婴儿大概在同一时间段开始睡觉
2. 无需成人陪伴，婴儿在床上自己安静入睡
3. 婴儿在床上需要成人拍着才能入睡
4. 婴儿需要成人抱着或摇着才能入睡
5. 婴儿可在20分钟内入睡
6. 婴儿晚上夜醒3次及以上
7. 夜醒后，需要成人安抚才能再次入睡
8. 婴儿夜醒后哭闹
9. 婴儿在睡眠中呼吸暂停持续时间>20秒
10. 婴儿夜间出现过呼吸困难
11. 早上婴儿基本在同一时间段醒来
12. 婴儿白天小睡时间基本固定
13. 婴儿全天24小时的睡眠时间有12小时
14. 婴儿目前睡眠有规律
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