一般情况调查表

亲爱的朋友：

您好！非常感谢您在百忙之中抽出时间参与本次调查。本调查旨在了解肺癌患者一级亲属在筛查方面的基本情况与相关意愿。问卷中的问题没有标准答案，请您根据自己的真实情况如实填写，若您已经填写过本问卷，请勿重复填写。

我们郑重承诺，您所提供的所有信息仅用于科研研究，严格保密，不会泄露您的个人隐私。问卷大约需要5~10分钟完成，感谢您的支持与配合！

患者的姓名
您与患者的关系？
您是否为首次填写？
您的手机号码
以下为您本人的相关信息填写

一、基本人口学信息

性别

年龄

身高（cm)

体重(kg)
长期居住地
婚姻状况
文化程度
7．职业:
工作情况
家庭人均收入（元/月）
医保类型
是否有商业医疗保险
二、健康状况与家族史
是否有饮酒史
是否有吸烟史
是否有被动吸烟情况:
您是否有规律的体育锻炼
血亲亲属中患肺癌的人数
您的一级亲属患者确诊肺癌的时间有多久
除肺癌患者外，家庭中是否有其他肿瘤病史
三、肺癌筛查相关信息
您是否接受过肺癌筛查?
在过去，您是否收到过他人或机构对您做肺癌筛查的建议?
您是否了解低剂量螺旋CT（LDCT）筛查的意义？
您是否愿意在未来一年内主动接受 LDCT 肺癌筛查？
您是否愿意定期参加 LDCT 筛查？
影响您做出筛查决策的主要因素？
四、社会支持情况
  • 非常愿意
  • 比较愿意
  • 一般
  • 不太愿意
  • 完全不愿意
我的家人鼓励我去做肺癌筛查
我的朋友会建议我去做肺癌筛查
医生/医疗机构曾主动向我建议做 LDCT 筛查
如果我需要，家人会在经济或时间上支持我去做筛查
我能容易地从医疗机构获得筛查预约和信息
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