心力衰竭患者出院准备状况调查问卷
尊敬的患者朋友：
您好！深入地了解您出院返家的准备程度，帮助医护人员了解患者的实际需求，我们真诚邀请您参加本次的调查研究，请您仔细阅读以下题目，根据自己的实际情况，请在与您目前状况最一致的选项处勾选，在填写问卷过程中，如果您对问卷内容有疑问时，我们会及时进行讲解。本研究结果仅用于学术研究，不会对您/您的家属造成不良影响。衷心感谢您的支持与配合，祝您健康平安!
姓名
住院号
出院后主要照顾者
自己
家人
好友
护工
出院准备度
请从0—10中选一个数字来代表您出院时的准备情况
1.您的身体状况已经准备好出院回家了吗？
完全没有准备好
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
准备的很好
2.您如何描述今天的体力？
非常虚弱
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常强壮
3. 您如何描述今天身体的活力？（精神状态等）
非常疲乏
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常充沛
4.请描述您今天出院时您对自己身体的照顾能力？（如卫生，步行，如厕）
完全不能
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全可以
5.您知道多少出院回家后需要自我照顾的注意事项？（如卫生，沐浴，行走，如厕，进食，服药，观察事项，社区服务或资讯等）
完全不了解
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全了解
6.您在家中能够处理生活需求的程度？
完全不能
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全可以
7.在家中您能够进行自我照顾的程度？
完全不能
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全可以
8.在家中您能够进行医疗照护的程度？（如伤口、造口、运动、康复、在正确的时间服用正确的药物）
完全不能
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全可以
9.出院回家后您可以获得的情绪（感情）支持程度？
完全没有
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常多
10.出院回家后，在个人照顾方面您可以获得多少帮助？
完全没有
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常多
11.出院回家后，在居家活动方面您可以获得多少帮助？（如做饭，清理，购物，照顾孩子等）
完全没有
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常多
12.出院回家后，在医疗照顾需求方面您可以获得多少帮助？（如治疗、药物等）
完全没有
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常多
出院指导质量
请您从0—10中选取一个数字来代表您对以下每个问题的感觉。
需要内容
完全不用
2
3
4
5
6
7
8
9
非常多
您需要从护士那儿获得多少关于出院返家后自我照顾方面的信息？
您需要从护士那儿获得多少关于出院返家后情绪调节方面的信息？
您需要从护士那儿获得多少关于出院返家后医疗处理（如：外科伤口护理，呼吸治疗，管道护理，正确服药等）方面的信息？
在您出院返家之前，对于医疗处理方面需要得到多少训练？
您需要从护士那儿获得多少关于出院返家后何时需要寻求帮助以及向谁寻求帮助的信息？
您的家人或者其他照顾者需要知道多少关于您从医院返家后的照顾事项？
实际获得内容
完全没有
2
3
4
5
6
7
8
9
非常多
1b 您从护士那儿获得了多少关于出院返家后自我照顾方面的信息？
2b 您从护士那儿获得了多少关于出院返家后情绪调节方面的信息？
3b 您从护士那儿获得了多少关于出院返家后医疗处理方面的信息？
4b 在您出院返家之前，对于医疗处理方面获得了多少训练？
5b 您从护士那儿获得了多少关于出院返家后何时需要寻求帮助以及向谁寻求帮助的信息？
6b 您的家人或者其照顾者获得了多少关于您从医院返家后的照顾事项？
7 护士给您提供的信息能够解决您的担忧和疑问吗?
完全不能
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全可以
8 护士能够倾听您的担忧吗?
完全没有
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
总是能够
9 护士尊重您的宗教信仰或价值观吗?
完全没有
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常尊重
10 您喜欢护士指导您进行居家自我照顾时的方式吗?
完全不喜欢
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常喜欢
11 护士给您指导自我照顾事项时的方式能够让您理解吗?
完全不能
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
总是能够
12 护士会检查以确保您理解她所提供的信息或掌握她的示范吗?
从来没有
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
总是
13 您从护士，医生以及其他健康工作者那儿获得的信息是否一致?
从不一致
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
总是一致
14 护士给您提供自我照顾信息是在合适的时机吗?
从来不是
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
总是
15 护士会选择您的家人或者其他照顾者能够到场的时间为你们提供信息吗?
完全没有
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
总是
16 护士有帮助您提高对居家自我照顾能力的自信心吗?
完全没有
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常多
17 您有多大的信心认为在紧急情况下自己还知道该做什么?
完全没有
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常有信心
18 护士给您提供的居家护理信息能够减轻您对出院返家的焦虑感吗?
完全不能
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常能够
自我护理行为
请从0—5中选一个数字来代表您出院时的准备情况
1 我每天称体重
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
2 如果我觉得呼吸急促，我都会放轻松
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
3 如果呼吸急促增加，我会联系医生或护士
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
4 如果我的腿或脚比平时肿，我会联系我的医生或护士
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
5 如果我在一周内增加2公斤，我会联系我的医生或护士
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
6 我会限制每天的液体摄入量（不超过1.5-2升/天）
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
7 我白天注意休息
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
8 如果我疲劳增加，我会联系我的医生或护士
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
9 低盐饮食
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
10 我按医嘱服药
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
11 我每年都会注射流感疫苗
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
12 有规律运动
非常不同意
1
2
3
4
5
非常同意
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