第6组社区脑卒中人群康复需求调查问卷

一、一般资料
1. 1. 您的姓名：________
2. 性别：
3. 3. 年龄：______岁
4. 4. 民族：______
5. 5. 住址：______市______区______街道______社区
二、疾病史与残疾史
6. 1. 您的脑卒中确诊时间：______年______月
2.脑卒中病因（可多选）
3.治疗情况
4.残疾类别
5. 残疾等级：
6.致残原因
7. 已实施的治疗及康复措施（可多选）
8. 生活能力判断（可多选）：
9. 学习能力判断（如有学习需求）：
10. 劳动能力判断：
11. 社交能力判断：
三、康复需求
1. 医疗方面需求（可多选）：
2. 教育方面需求（可多选）
3. 就业参与需求
4. 家庭生活参与需求（可多选）
5. 社会生活参与需求（可多选）
四、社会方面
1. 婚姻状况：
2. 家庭组成
3. 就业情况
4. 经济来源（可多选）
5. 家庭成员及周围人群对您的态度：
6. 您自身对未来生活的态度：
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