全区留守儿童情况摸底调查问卷
1.所在镇（街道）
A.莲花街道
B.三贤祠街道
C.资溪街道
D.宝莲街道
E.宝台镇
F.保和镇
G.老君镇
H.中和镇
I.丹山镇
J.小院镇
K.堪嘉镇
L.伍隍镇
M.石岭镇
N.东峰镇
O.南津镇
P.丰裕镇
Q.迎接镇
R.祥符镇
2.姓名及身份证号及户籍地
3.当前就读年级
A.学龄前
B.小学
C.初中
D.高中
4.目前是否在校
A.在校
B.辍学在家
C.间断上学
5.在读学龄段
A.幼儿园
B.小学
C.初中
D.高中
6.有无受侵犯情况
A.有
B.无
7.父母外出状态
A.父亲外出
B.母亲外出
C.父母均外出
8.外出地点（具体省份及城市）及外出原因
9.外出时长
A.不足1年
B.1-3年
C.3-5年
D.5年以上
10.回家频率
A.每月1次
B.每季度1次
C.每半年1次
D.每年1次
E.1年以上未回
11.外出家长与子女联系方式
A.电话
B.视频通话
C.微信
D.其他
12.外出家长与子女联系频率
A.每天1次
B.每周2-3次
C.每周1次
D.每月1次及以下
E.其他（如有，请说明）
13.父母平常是否管教
A.是
B.否
14.目前的居住环境
A.与监护人或委托监护人同住
B.独自居住（如有，请说明具体原因）
15.目前的经济来源
A.父母汇款（如有，请说明每月大致金额）
B.监护人供养（如有，请说明类别:退休金/工资/务农收入）
C.低保补助
D.其他
16.是否参加城乡居民基本医疗保险
A.是
B.否
17.日常生活起居情况（衣食住行有无需要关注的问题）
18.目前的监护人
A.父亲
B.母亲
C.爷爷奶奶
D.外公外婆
E.父亲的兄弟姊妹（姑、叔伯）
F.母亲的兄弟姊妹（舅、姨）
G.其他（村社干部、福利院等）
H.无固定监护人
19.监护人文化程度
A.小学及以下
B.初中毕业
C.高中毕业
D.大专及以上
20.委托监护人是否履行了监管责任
A.是
B.否
21.未经监护人同意有无外出过夜未归家的情况
A.有
B.无
22.父母生育该子女时的婚姻状况
A.未婚生育
B.已婚生育
23.目前父母双方的婚姻状况
A.仍是夫妻
B.已离婚，均未再婚
C.已离婚，均已再婚
D.已离婚，父母一方已再婚（如有，请说明再婚一方）
24.请客观评价委托监护人监护能力
A.强
B.一般
C.弱
25.（序号25-28向班主任了解后填写）
该生在校表现及学习成绩情况
A.优良
B.中等
C.较差
26.该生平时是否有逃课/辍学倾向
A.是
B.否
27.该生是否愿意参加学校集体活动
A.积极参与
B.偶尔参与
C.不参与
28.该生是否存在心理问题
A.否
B.是（如有，请说明）情感孤独与抑郁/自卑/焦虑/缺乏安全感/易怒/人际交往障碍等
29.孩子想对父母说的话（必填项）
30.本镇（街道）近三年留守儿童意外死亡数（此项由镇街负责统计汇总）
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