家长流感疫苗接种调查问卷

尊敬的学生家长：

    您好！学生健康是家庭的重要议题。本项目通过调查您和您孩子的流感疫苗接种情况，为优化流感疫苗接种策略提供支持。请孩子的每一位同住人按真实情况填写问卷，您的答案不会影响到孩子的学业成绩，衷心感谢您的支持！

    再次感谢您的配合！

主要照护人填写部分
一、家庭基本信息
1. 您孩子的姓名
2. 您孩子的班级
请选择
3. 您孩子的班级
4. 您的联系方式
5.

您家现在共同居住的人数（除您和您孩子外）

二、流感疫苗接种意愿及接种史

6. 您在2025年9月至今是否已经接种过流感疫苗？
7. 您是否愿意接种流感疫苗？
8. 您不愿意接种流感疫苗的原因？
9. 您孩子在2025年9月至今是否已经接种过流感疫苗？
10. 您是否愿意在今年流感季（2025年9月至2026年3月）期间为孩子接种流感疫苗？
11. 您不愿意您孩子接种流感疫苗的原因？

三、流感疫苗认知

12. 您认为流感危害严重吗？
13. 您认为感染流感可能出现哪些症状或导致哪些问题？
14.

您认为以下哪种方式可以预防流感？

15.

您认为哪些人更容易得流感？

16.

您认为流感主要通过哪种途径传播？

17.

您知道流感疫苗需要多久接种一次吗？

18.

您认为接种流感疫苗的效果有哪些？

19. 您认为接种流感疫苗的最佳时间是?
20.
四、流感疫苗接种态度

以下量表题旨在判断您的流感疫苗接种态度。如“非常不同意”，表明您非常不认同这句话的观点。

  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不确定
  • 同意
  • 非常同意
流感疫苗对健康很重要
流感疫苗是有效的
我担心流感疫苗的严重副作用
我接种流感疫苗可以降低身边人（家庭、同事、社区中的其他人）的感染风险
我认为自己接种流感疫苗可以降低家里孩子感染风险
我认为流感疫苗接种很方便
如果医务人员推荐接种，则我会接种
五、满意度调查
21.

您对本研究的整体满意程度如何？

22. 您觉得本研究中最让您受益的是哪个部分?
23. 您对本研究还有哪些意见或建议?
同住人1填写部分
24. 您的性别
25. 您的年龄（周岁）
26. 您是学生的
27. 您在2025年9月至今是否已经接种过流感疫苗？
28. 您是否愿意接种流感疫苗？
29. 您不愿意接种流感疫苗的原因？
同住人2填写部分
30. 您的性别
31. 您的年龄（周岁）
32. 您是学生的
33. 您在2025年9月至今是否已经接种过流感疫苗？
34. 您是否愿意接种流感疫苗？
35. 您不愿意接种流感疫苗的原因？
同住人3填写部分
36. 您的性别
37. 您的年龄（周岁）
38. 您是学生的
39. 您在2025年9月至今是否已经接种过流感疫苗？
40. 您是否愿意接种流感疫苗？
41. 您不愿意接种流感疫苗的原因？
同住人4填写部分
42. 您的性别
43. 您的年龄（周岁）
44. 您是学生的
45. 您在2025年9月至今是否已经接种过流感疫苗？
46. 您是否愿意接种流感疫苗？
47. 您不愿意接种流感疫苗的原因？
同住人5填写部分
48. 您的性别
49. 您的年龄（周岁）
50. 您是学生的
51. 您在2025年9月至今是否已经接种过流感疫苗？
52. 您是否愿意接种流感疫苗？
53. 您不愿意接种流感疫苗的原因？
同住人6填写部分
54. 您的性别
55. 您的年龄（周岁）
56. 您是学生的
57. 您在2025年9月至今是否已经接种过流感疫苗？
58. 您是否愿意接种流感疫苗？
59. 您不愿意接种流感疫苗的原因？
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