（初中版）紫云县中学生心理健康状况调查问卷

同学你好，这是一项关于县城学生心理健康状况的调查研究，我们诚挚地邀请你根据最近一或两个星期里家庭、学习和情绪方面的情况，填写这份问卷。答案无对错之分，每一份答卷对于教学研究与改进都非常重要。数据将被匿名使用，报告的是整体性结果，所以不会识别出任何参与者。我们只向愿意参与访谈的同学询问联系方式。填写问卷大约需要10-20分钟。
如果你有任何与问卷相关的疑问，请随时与我们联系。感谢你的参与!
一、基本信息
1. 你的姓名
2. 你的性别
3. 你的年龄
4. 你的学校
5. 你的年级
6. 你的民族
7. 家庭所在地
二、家庭背景
8. 家庭结构
9. 父母关系
10. 父母教育水平
  • 小学及以下
  • 初中
  • 高中/中专
  • 大专
  • 本科及以上
父亲
母亲
11. 家庭经济状况
12. 父母职业
  • 机关/事业单位或企业管理者
  • 普通职员、技术员
  • 农民、服务行业人员
  • 自由职业或个体户
  • 外出打工、零工或无固定职业
父亲职业
母亲职业
13. 父母特殊情况
14. 以下是你与母亲在日常生活中的相处模式调查，请你根据实际情况选择符合的选项，答案无对错之分，你的母亲不会以任何形式知道结果，你的答案将绝对保密。
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是
1.母亲常常在我不知道原因的情况下对我大发脾气。
2.母亲赞美我。
3.我希望母亲对我正在做的事不要过分担心。
4.母亲对我的惩罚往往超过我应受的程度。
5.母亲要求我回到家里必须得向她说明我在外面做了什么事。
6.我觉得母亲尽量使我的青少年时期的生活更有意义和丰富多彩。
7.母亲经常当着别人的面批评我既懒惰又无用。
8.母亲不允许我做一些其他孩子可以做的事情,因为她害怕我会出事。
9.母亲总试图鼓励我,使我成为佼佼者。
10.我觉得母亲对我可能出事的担心是夸大的、过分的。
11.当遇到不顺心的事时,我能感到母亲在尽量鼓励我,使我得到安慰。
12.我在家里往往被当作“替罪羊”或“害群之马”。
13.我能通过母亲的言谈、表情感受到她很喜欢我。
14.母亲常以一种使我很难堪的方式对待我。
15.母亲常常允许我到我喜欢去的地方,而她又不会过分担心。
16.我觉得母亲干涉我做的任何一件事。
17.我觉得与母亲之间存在一种温暖、体贴和亲热的感觉。
18.母亲对我做什么、不该做什么都有严格的限制而且绝不让步。
19.即使是很小的过错,母亲也惩罚我。
20.母亲总是左右我该穿什么衣服或涂打扮成什么样子。
21.当我做的事情取得成功时,我觉得母亲很为我自豪。
15. 以下是你与父亲在日常生活中的相处模式调查，请你根据实际情况选择符合的选项，答案无对错之分，你的父亲不会以任何形式知道结果，你的答案将绝对保密。
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是
1.父亲常常在我不知道原因的情况下对我大发脾气。
2.父亲赞美我。
3.我希望父亲对我正在做的事不要过分担心。
4.父亲对我的惩罚往往超过我应受的程度。
5.父亲要求我回到家里必须得向他说明我在外面做了什么事。
6.我觉得父亲尽量使我的青少年时期的生活更有意义和丰富多彩。
7.父亲经常当着别人的面批评我既懒惰又无用。
8.父亲不允许我做一些其他孩子可以做的事情,因为他害怕我会出事。
9.父亲总试图鼓励我,使我成为佼佼者。
10.我觉得父亲对我可能出事的担心是夸大的、过分的。
11.当遇到不顺心的事时,我能感到父亲在尽量鼓励我,使我得到安慰。
12.我在家里往往被当作“替罪羊”或“害群之马”。
13.我能通过父亲的言谈、表情感受到他很喜欢我。
14.父亲常以一种使我很难堪的方式对待我。
15.父亲常常允许我到我喜欢去的地方,而他又不会过分担心。
16.我觉得父亲干涉我做的任何一件事。
17.我觉得与父亲之间存在一种温暖、体贴和亲热的感觉。
18.父亲对我做什么、不该做什么都有严格的限制而且绝不让步。
19.即使是很小的过错,父亲也惩罚我。
20.父亲总是左右我该穿什么衣服或涂打扮成什么样子。
21.当我做的事情取得成功时,我觉得父亲很为我自豪。
三、个人信息
16. 学习成绩
17. 课外活动参与情况
18. 是否独生子女
19. 共有几个兄弟姐妹
20. 你是否属于以下的任一情况?
21. 你的语言能力
22. 宗教信仰
23. 健康状况
四、社会支持
24. 以下是为了调查生活中其他人如何帮助你，请你根据实际情况选择符合的选项，答案无对错之分，真实最重要。
  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 有点不符合
  • 不确定
  • 有点符合
  • 比较符合
  • 非常符合
1.我的家庭能够切实具体地给我帮助。
2.在发生困难时，我可以依靠我的朋友们。
3.在我遇到问题时，有些人（如老师、同学、亲戚等）会出现在我身边。
4.我的家庭心甘情愿协助我做出各种决定。
5.我能够与有些人（如老师、同学、亲戚等）共享快乐与忧伤。
6.在需要时，我能够从家庭获得感情上的帮助和支持。
7.我的朋友们能与我分享快乐和忧伤。
8.当我有困难时，有些人（如老师、同学、亲戚等）是安慰我的真正源泉。
9.我能与朋友们讨论我的难题。
10.在我的生活中，有些人（如老师、同学、亲戚等）关心着我的爱情。
11.我能够与自己的家庭谈论我的难题。
12.我的朋友们能真正地帮助我。
五、心理健康
25. 这个测验是调查你的心情和感受的，不是测验智力和学习能力，与学习成绩无关，答案也没有好坏对错之分，请按照你平常所想的如实回答。
注意事项：
1、按你平时所想的如实回答。
2、每一问题都要回答，难以决定时，请选与你接近或最初想到的答案。
3、有不明白的地方可以问老师。
4、回答时间没有限制，但不要过分考虑。
  • 是
  • 不是
1.你夜里睡觉时，是否总想着明天的功课?
2.老师在向全班提问时，你是否会觉得是在提问自己而感到不安?
3．你是否一听说“要考试”心里就紧张。
4．你考试成绩不好时，心里是否感到不快。
5．你学习成绩不好时，是否总是提心吊胆。
6．考试时，当你想不起来原先掌握的知识时，你是否会感到焦虑?
7．你考试后，在没有知道成绩之前，是否总是放心不下。
8．你是否一遇到考试，就担心会考坏。
9．你是否希望考试能顺利通过。
10．你在没有完成任务之前，是否总担心完不成任务?
11．你当着大家的面朗读课文时，是否总是怕读错?
12．你是否认为学校里得到的学习成绩总是不大可靠的?
13．你是否认为你比别人更担心学习?
14．你是否做过考试考坏了的梦?
15．你是否做过学习成绩不好时，受到爸爸妈妈或老师训斥的梦?
16．你是否经常觉得有同学在背后说你的坏话?
17．你受到父母批评后，是否总是想不开，放在心上?
18．你在游戏或与别人的竞争中输给了对方，是否就不想再干了?
19．人家在背后议论你，你是否感到讨厌?
20．你在大家面前或被老师提问时，是否会脸红?
21．你是否很担心叫你担任班干部?
22．你是否总是觉得好像有人在注意你?
23．在工作或学习时，如果有人注意你，你心里是否紧张?
24．你受到批评时，心情是否不愉快?
25．你受到老师批评时，心里是否总是不安?
26．同学们在笑时，你是否也不会笑?
27．你是否觉得到同学家里玩不如在自己家里玩?
28．你和大家在一起时，是否也觉得自己是孤单的一个人?
29．你是否觉得和同学一起玩，不如自己一个人玩?
30．同学们在交谈时，你是否不想加入?
31．你和大家在一起时，是否觉得自己是多余的人?
32．你是否讨厌参加运动会和文艺演出会?
33．你的朋友是否很少?
34．你是否不喜欢同别人谈话?
35．在人多的地方，你是否觉得很怕?
36．你在排球、篮球、足球、拔河、广播操等体育比赛输了时，心里是否一直认为自己不好?
37．你受到批评后，是否总认为自己不好?
38．别人笑你的时候，你是否会认为是自己做错了什么事?
39．你学习成绩不好时，是否总是认为是自己不用功的缘故?
40．你失败的时候，是否总是认为是自己的责任?
41．大家受到责备时，你是否认为主要是自己的过错?
42．你在乒乓球、羽毛球、篮球、足球、拔河、广播操等体育比赛时，是否一出错就特别留神?
43．碰到为难的事情时，你是否认为自己难以应付?
44．你是否有时会后悔，那件事不做就好了?
45．你和同学吵架以后，是否总是认为是自己的错?
46．你心里是否总想为班级做点好事?
47．你学习的时候，思想是否经常开小差?
48．你把东西借给别人时，是否担心别人会把东西弄坏?
49．碰到不顺利的事情时，你心里是否很烦躁?
50．你是否非常担心家里有人生病或死去?
51、你是否在梦里见到过死去的人?
52．你对收音机和汽车的声音是否特别敏感?
53．你心里是否总觉得好像有什么事没有做好?
54．你是否担心会发生什么意外的事?
55．你在决定要做什么事时，是否总是犹豫不决?
56．你手上是否经常出汗?
57．你害羞时是否会脸红?
58．你是否经常头痛?
59．你被老师提问时，心里是否总是很紧张?
60．你没有参加运动，心脏是否经常噗通噗通地跳?
61．你是否很容易疲劳?
62．你是否很不愿吃药?
63．夜里你是否很难入睡?
64．你是否总觉得身体好像有什么毛病?
65．你是否经常认为自己的体型和面孔比别人难看?
66．你是否经常觉得肠胃不好?
67．你是否经常咬指甲?
68．你是否舔手指头?
69．你是否经常感到呼吸困难?
70．你去厕所的次数是否比别人多?
71．你是否很害怕到高的地方去?
72．你是否害怕很多东西?
73．你是否经常做噩梦?
74．你胆子是否很小?
75．夜里，你是否很怕一个人在房间里睡觉?
76．你乘车穿过隧道或路过高桥时，是否很怕?
77．你是否喜欢整夜开着灯睡觉?
78．你听到打雷声是否非常害怕?
79．你是否非常害怕黑暗?
80．你是否经常感到后面有人跟着你?
81．你是否经常生气?
82．你是否不想得到好的成绩?
83．你是否经常会突然想哭?
84．你以前是否说过谎话?
85．你有时是否会觉得，还是死了好?
86．你是否一次也没有失约过?
87．你是否经常想大声喊叫?
88．你是否不愿说出别人不让说的事?
89．你有时是否想过自己一个人到遥远的地方去?
90．你是否总是很有礼貌?
91．你被人说了坏话，是否想立即采取报复行动?
92．老师或父母说的话，你是否都照办?
93．你心里不开心，是否会乱丢、乱砸东西?
94．你是否发过怒?
95．你想要的东西，是否就要一定要拿到手?
96．你不喜欢的课，老师提前下课，你是否会感到特别高兴?
97．你是否经常想从高的地方跳下来?
98．你是否无论对谁都很亲热?
99．你是否会经常急躁得坐立不安?
100．对不认识的人，你是否会都喜欢?
26. 最后，你的联系方式（非必答题，如果你希望我们联系你的话可以填）
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