全区留守儿童情况摸底调查问卷
1.所在镇（街道）
A.莲花街道
B.三贤祠街道
C.资溪街道
D.宝莲街道
E.宝台镇
F.保和镇
G.老君镇
H.中和镇
I.丹山镇
J.小院镇
K.堪嘉镇
L.伍隍镇
M.石岭镇
N.东峰镇
O.南津镇
P.丰裕镇
Q.迎接镇
R.祥符镇
2.留守儿童姓名、身份证号及户籍地
3.在读学龄段
A.学龄前
B.小学
C.初中
D.高中
4.目前是否在校
A.在校
B.辍学在家
C.间断上学
5.有无受到性侵、猥亵情况
A.有
B.无
6.父母外出状态
A.父亲外出
B.母亲外出
C.父母均外出
7.父母外出地区
A.西南地区
B.华南地区
C.华东地区
D.华中地区
E.其他
8.父母外出时长
A.不足1年
B.1-3年
C.3-5年
D.5年以上
9.父母回家频率
A.每月1次
B.每季度1次
C.每半年1次
D.每年1次
E.1年以上未回
10.外出家长与子女联系方式
A.电话
B.视频通话
C.微信
D.其他
11.外出家长与子女联系频率
A.每天1次
B.每周2-3次
C.每周1次
D.每月1次及以下
E.一年半载几乎不联系
12.目前的监护人
A.父亲
B.母亲
C.爷爷奶奶
D.外公外婆
E.父亲的兄弟姊妹（姑、叔伯）
F.母亲的兄弟姊妹（舅、姨）
G.其他（村社干部、福利院等）
H.无固定监护人
13.监护人文化程度
A.小学及以下
B.初中毕业
C.高中毕业
D.大专及以上
14.请客观评价委托监护人的监护能力（此项须向村社干部了解后如实作答）
A.较好
B.一般
C.较弱
D.差
15.目前的居住环境
A.与监护人或委托监护人同住
B.独自居住
16.孩子目前的花费来源
A.全部由父母务工汇款保障
B.祖辈收入和父母务工汇款共同保障
C.全部由祖辈收入保障
D.低保补助、事实无人抚养儿童经费保障
E.其他
17.是否参加城乡居民基本医疗保险
A.是
B.否
18.日常生活起居情况（衣食住行有无需要关注的问题）
19.未经监护人同意有无外出过夜未归家或外出后午夜才归家的情况（须向村社干部了解后如实填写）
A.有
B.无
20.孩子在家表现
A.好
B.较好
C.一般
D.较差
E.差
21.监护人最头痛的事是（多选题，须向监护人了解后如实选择）
A.孩子不听话
B.孩子不做作业
C.孩子沉迷手机、游戏
D.孩子夜不归宿
E.孩子不上学
22.父母生育该子女时的婚姻状况
A.未婚生育
B.已婚生育
23.目前父母双方的婚姻状况
A.仍是夫妻
B.已离婚，均未再婚
C.已离婚，均已再婚
D.已离婚，父母一方已再婚（如有，请说明再婚一方）
24.（序号24-27向班主任了解后填写）该生在校表现及学习成绩情况
A.优良
B.中等
C.较差
25.该生平时是否有逃课/辍学现象
A.是
B.否
26.该生是否愿意参加学校集体活动
A.积极参与
B.偶尔参与
C.不参与
27.该生是否存在一定的心理问题
A.否
B.是（如有，请具体说明）情感孤独与抑郁/自卑/焦虑/缺乏安全感/易怒/人际交往障碍等
28.孩子想对父母说的话（必填项）
29.本镇（街道）近三年（2023—2025年）留守儿童每年意外死亡数据（此项由镇街负责统计汇总）
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