留守儿童情况调查问卷
1.
您的性别是？
男
女
2.
您的年龄是？
6 - 10 岁
11 - 15 岁
16 - 18 岁
3.
您目前和谁一起生活？
爷爷奶奶
外公外婆
其他亲属
独自生活
4.
您的父母外出务工的时间大约有多久了？
1 - 3 年
4 - 6 年
7 - 10 年
10 年以上
5.
您每月的生活费大约是多少？
200 元以下
200 - 500 元
500 - 800 元
800 元以上
6.
日常生活中，遇到生病等突发情况，您通常如何解决？
自己买药处理
找亲属或邻居帮忙
联系父母指导解决
其他（请注明）________
7.
您是否能够经常吃到新鲜的蔬菜水果？
每天都能吃到
一周几次
很少吃到
几乎吃不到
8.
您每天完成作业大约需要多长时间？
1 小时以内
1 - 2 小时
2 - 3 小时
3 小时以上
9.
遇到学习困难时，您通常向谁求助？
学校老师
一起生活的长辈
同学朋友
自己查阅资料解决
无人可求助
10.
您是否参加过课外辅导班或兴趣班？
经常参加
偶尔参加
从未参加
11.
您对自己目前的学习成绩是否满意？
非常满意
比较满意
一般
不满意
12.
您是否经常感到孤独？
总是
经常
偶尔
从不
13.
当您心里有烦恼时，您会选择向谁倾诉？
父母
一起生活的长辈
同学朋友
憋在心里不说
14.
您和父母联系的频率大概是？
每天都联系
每周 1 - 2 次
每月 1 - 2 次
很少联系
15.
您是否希望父母回到身边陪伴自己？
非常希望
比较希望
一般
不希望
16.
您未来的理想职业是什么？
医生
教师
工程师
军人
其他（请注明）________
17.
您认为通过什么途径可以改变自己的命运？
努力学习
外出打工
其他（请注明）________
18.
您对目前的生活状态是否满意？
非常满意
比较满意
一般
不满意
关闭
更多问卷
复制此问卷