紫金尚都入户调查问卷

1. 调查员姓名：

2. 入户楼栋

3. 入户房号（商铺名称）：

4. 房屋性质：

普通住房商铺闲置屋天台在建房其他

5. 是否成功入户

是否

6. 家庭人数

7. 是否有发热、皮疹、关节痛等症状的人员？

是否

8. 人员1：_________ 年龄：___岁电话：_______________

人员2：_________ 年龄：___岁电话：_______________

人员3：_________ 年龄：___岁电话：_______________

人员4：_________ 年龄：___岁电话：_______________

9. 积水数：

10. 阳性积水数：

11.

主要积水类型（无积水不需填写）

盆景、水生植物贮水池、缸、盆闲置容器（碗、瓶、缸、罐）养龟池、睡莲池其他水体（自行填写）

12.

天台、阳台和花园是否有积水

是否

13.

积水是否现场已处置

是否

14. 是否需要网格员后续跟进

是否

15. 风险评估

高风险户：拒绝入户、阳性积水数≥3或阳性积水未处置的住户中风险户：存在较多积水（≥8）或阳性积水（≤2）的住户（有院落、天台、平台、种植等）低风险户：积水数少（＜8）或无阳性积水的住户

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