留守儿童心理健康调查问卷

一、基础信息

1. 1. 你的性别:

男女

2. 2. 你的年龄:

10-12岁 13-14岁 15-16岁 17岁及以上

3. 3. 父母外出务工情况（可多选）:

父亲外出母亲外出父母均外出父母未外出（若选此项，无需继续填写）

4. 4. 父母外出务工时长:

6个月内 6个月-1年 1-3年 3年以上

5. 5. 主要照顾你的人（监护人）:

爷爷奶奶/外公外婆叔叔阿姨等亲戚自己住其他:

6. 6. 你和父母多久联系一次?

每天 2-3天一次每周一次每月1-2次很少联系

二、情绪与心理感受

7. 1. 你是否经常感到不开心、情绪低落?

从不偶尔经常几乎每天

8. 2. 你是否会担心父母在外工作的安全?

从不偶尔经常几乎每天

9. 3. 遇到困难或难过的事时，你是否觉得“没人可以依靠、倾诉”?

从不偶尔经常几乎每天

10. 4. 你是否经常觉得孤独，想找人陪伴?

从不偶尔经常几乎每天

三、人际交往与行为习惯

11. 1. 在学校，你是否主动和同学交朋友、一起活动?

很主动偶尔主动很少主动从不主动

12. 2. 参与班级集体活动（如班会、运动会）时，你会?

积极报名别人邀请就参加不想参加但会去坚决不参加

13. 3. 你是否因为“父母不在身边”而感到自卑，怕被同学嘲笑?

从不偶尔经常几乎每天

14. 4. 你的学习习惯更接近哪种?

按时完成作业，主动学习需要提醒才写作业经常拖延作业偶尔逃学

15. 5. 你使用手机/玩游戏的情况是?

每天1小时内，只用来学习/联系家人每天1-2小时，兼顾娱乐每天2小时以上，控制不住想玩沉迷游戏，影响学习/睡觉

四、支持与帮助

16. 1. 学校是否有老师专门聊心理问题（心理老师）?

有，找过TA聊天有，但没找过没有

17. 2. 班主任/其他老师是否关心你的生活、情绪?

经常关心偶尔关心很少关心从不关心

18. 3. 你是否参加过志愿者或公益组织的活动（如心理讲座、夏令营）?

参加过，觉得有帮助参加过，没感觉没参加过

19. 4. 如果你有心理困扰，最希望从哪里获得帮助?（可多选）

父母监护人老师同学心理老师其他:

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