社区卫生服务中心(乡镇卫生院)健康养老服务资源调查问卷

适用对象：提供/计划提供中医药健康养老服务的社区卫生服务中心

第一部分：机构基础信息

1. 1、中心名称:________________________
2. 2、所属街道/乡镇:___________________
3. 3、服务社区数量:______个
4. 4、辖区60岁以上老年人口:约______人
5、是否设“中医馆/国医堂”:
6、是否医保定点（含中医项目）:

第二部分：基础设施与智慧化建设

7.1、中医服务空间配置：中医诊室数：______间

7.2中医康复区域面积：_____㎡（占中心总面积%）

8、是否有以下设备配置：
8.1、艾灸仪配置数量
8.2、艾灸仪是否便携（可上门）：
8.3、中医理疗设备配置数量
8.4、中医理疗设备是否便携（可上门）：
8.5、体质辨识仪配置数量
8.6、体质辨识仪是否便携（可上门）：
8.7、智能健康监测设备配置数量
8.8、智能健康监测设备是否便携（可上门）：
9.1、智慧服务载体：是否建立老年中医健康档案？
9.2、智慧服务载体：是否与区级智慧养老平台对接？
9.3、对接内容是否含中医药模块？

第三部分：中医药健康服务能力

10、是否提供以下基础服务？
10.1、老年人体质辨识年度服务量：_______人次，
10.2、老年人体质辨识服务目标人群覆盖率：_____%
10.3、高血压中医干预年度服务量：_______人次，
10.4、高血压中医干预服务目标人群覆盖率：_____%
10.5、糖尿病中医干预年度服务量：_______人次，
10.6、糖尿病中医干预服务目标人群覆盖率：_____%
11.1、特色服务能力：可提供中医适宜技术种类：__种（请列出≥5项：____）
11.2、特色服务能力：年度开展中医药讲座/活动次数：______次（参与老人均次：______人）
12.1、居家延伸服务：家庭医生团队数量：_____个（含中医师团队比例：______%）
12.2、居家延伸服务：年度上门中医服务人次：_____次（其中失能老人占比：______%）
12.3、居家延伸服务：提供上门服务项目

第四部分：医养协作与资源联动

13.1、与养老机构协作：签约养老机构数量：______家
13.2、与养老机构协作：协作内容
14.1、与中医医院协作：上级指导医院
14.2、与中医医院协作：获得的支持
15.1、15分钟服务圈实现情况：辖区老人到达本中心平均耗时
15.2、15分钟服务圈实现情况：未能实现15分钟覆盖的社区名称：_________

第五部分：人才队伍建设

39.

16.1、中医人员配置：中医师总数：______人（其中高级职称：______人）

40.

16.2、中医人员配置：掌握中医技术的全科医生数：______人

41.

16.3、中医人员配置：护理人员掌握中医技术比例：______%（细则要求≥30%）

42.

17.1、能力提升机制：年度老年中医药培训时数：______小时/人

43.

17.2、能力提升机制：近三年中医师进修人次：______人次

第六部分：应急与保障能力

18.1、中医药应急体系：是否制定老年急症中医处置预案？
18.2、中医药应急体系：老年急症中医处置预案是否包含眩晕/虚脱等
46.

18.3、中医药应急体系：应急设备清单：________________（如急救针灸包）

18.4、中医药应急体系：服务可及性障碍

第七部分：政策与创新建议

48.

19、最需突破的政策瓶颈：______________________________

49.

20、建议新增的中医药服务项目：______________________________

50.

21、其他需求：______________________________

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