治疗2个月睡眠质量调查

本调查问卷主要用于调查您最近1个月的睡眠情况，请选择或填写最符合您近1个月以来实际情况的答案
1. 您的姓名是
2. 您对您现在的睡眠状况满意吗？
匹兹堡睡眠质量评分表（PSQI）
3. 过去一个月里，您通常在几点上床睡觉？
4. 近一个月，从上床到入睡通常需要多久？
5. 过去一个月里，您通常几点起床？
6. 过去一个月里，您每夜实际睡眠通常有几个小时？（不等于卧床时间）
7. 过去一个月里，您是否因下列情况影响睡眠而烦恼？
  • 无
  • ≤1次/周
  • 2-3次/周
  • ≥4次/周
a.入睡困难（30分钟内不能入睡）
b.夜间易醒或早醒
c.夜间去厕所
d.呼吸不畅
e.咳嗽或鼾声高
f.感觉冷
g.感觉热
h.做噩梦
i.疼痛不适
j.其他影响睡眠的事情
8. 请具体写一下，影响睡眠的事情
9. 过去一个月里，总的来说您认为自己的睡眠质量
10. 过去一个月里，您是否使用过药物助眠
11. 过去一个月里，您经常感到困倦吗？
12. 过去一个月里，您在做事情时经常感到精力不足吗？
阿森斯失眠量表（AIS）
13. 请描述您最近1月内失眠问题的严重程度
  • 没问题
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重度
a.入睡困难（30分钟内不能入睡）
b.持续睡眠困难
c.早醒
14. 过去一个月里，您对您当前睡眠模式的满意程度
15. 过去一个月里，您认为您的睡眠问题在多大程度上干扰了您的日间功能（如：日间疲劳、处理工作和日常事务的能力、注意力、记忆力、情绪等）
16. 与其他人相比，过去一个月里，您的失眠问题对您的生活质量有多大程度的影响或损害
17. 过去一个月里，您对自己当前睡眠问题有多大程度的担忧/沮丧
失眠量表（ISI）
18. 过去一个月里，您在关灯后到睡着的时间受影响吗？
19. 过去一个月里，您是否夜间醒来？
20. 过去一个月里，您是否比期望的时间早醒？
21. 过去一个月里，您总的睡眠时间如何？
22. 过去一个月里，您总的睡眠质量如何？（无论睡多久）
23. 过去一个月里，您白天的情绪如何？
24. 过去一个月里，您白天身体功能（体力或精神：如记忆力、认知力和注意力等）有受影响吗？
25. 过去一个月里，您白天想睡觉吗？
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