学生信息及心理
1. 你的名字
2. 你的父母是否在外打工?
是,父母双方都在外打工
是,父亲在外打工
是,母亲在外打工
否,父母均不在外打工
3. 你目前是否处于恋爱关系中?
是
否
曾经有过,现在没有
4. 你平时的生活和学习状态更倾向于以下哪种描述?
生活规律,学习主动积极
生活较规律,学习偶有松懈
生活不规律,学习动力不足
经常感到生活和学习混乱
5. 你与父母的关系更符合以下哪种情况?
亲密无间,无话不谈
关系较好,能主动沟通
关系一般,偶尔沟通
关系疏远,很少沟通
关系紧张,难以沟通
6. 你认为自己面临的压力主要来自哪些方面?
学业成绩
父母期望
人际关系(同学、朋友)
未来规划(升学、就业等)
家庭经济状况
外貌或身材焦虑
其他
7. 你是否有过被骚扰或性侵的经历?若有,涉及的对象可能包括哪些?
从未有过此类经历
陌生人
邻居(非亲属)
老师(学校教职工)
亲戚(除父母外的亲属)
父母
其他
8. 你多久与父母回家一次(指回到父母长期居住地)?
每周一次
每月一至两次
每学期一至两次
每年一至两次
一年以上
9. 请对自己目前的学习成绩满意度进行评价
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
10. 请对以下与父母相关的描述进行选择
从不
偶尔
有时
经常
总是
主动向父母分享自己的心事
父母主动关心我的学习情况
和父母发生争吵或冲突
父母尊重我的想法和决定
11. 请对以下方面的压力程度进行评价
1
2
3
4
5
学业任务的繁重程度
父母对自己的期望压力
与同学相处的融洽程度
12. 当你感到有压力时,通常会优先选择哪些方式缓解?(从最常用到最少用排序)
向父母倾诉
向朋友或同学倾诉
进行体育运动
听音乐、看视频等娱乐活动
独自默默承受
其他
13. 你平时主要通过哪些方式与父母保持联系?
电话
视频通话(如微信视频、QQ视频等)
微信、QQ等文字聊天
见面交流
其他
14. 你认为父母的外出打工对你的哪些方面可能产生影响?
日常生活照顾
情感支持
学习监督与指导
性格养成
人际交往能力
没有明显影响
其他
15.现在宿舍关系怎么样?
16.大家的生活作息是否一样?合拍吗?(请详细填写)
17. 对于你目前的生活、学习或心理状态,你还有什么想补充说明的吗?
18.是否知道什么是性侵、性骚扰?
19.是否知道怀孕的症状?
20.如果发生了无法解决的事情或者受到威胁委屈你会告诉身边的大人(父母、老师、长辈等)或求助于警察吗?
请填写详细家庭住址。
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