化学治疗不良反应调查表

不良反应评估
请根据患者过去7天内是否出现以下症状以及出现的程度由轻到重依次从0-3分进行勾选打分
恶心/呕吐
食欲减退
腹泻
便秘
口腔溃疡
乏力
脱发
皮疹/皮肤瘙痒
手脚麻木(周围神经病变)
白细胞减少
血小板减少
贫血
其他不适症状
是否进行过医疗干预
姓名:
您现阶段的化疗方案:
您的化疗周期:
更多问卷 复制此问卷