化学治疗不良反应调查表
不良反应评估
请根据患者过去7天内是否出现以下症状以及出现的程度由轻到重依次从0-3分进行勾选打分
恶心/呕吐
0分
1分
2分
3分
食欲减退
0分
1分
2分
3分
腹泻
0分
1分
2分
3分
便秘
0分
1分
2分
3分
口腔溃疡
0分
1分
2分
3分
乏力
0分
1分
2分
3分
脱发
0分
1分
2分
3分
皮疹/皮肤瘙痒
0分
1分
2分
3分
手脚麻木(周围神经病变)
0分
1分
2分
3分
白细胞减少
0分
1分
2分
3分
血小板减少
0分
1分
2分
3分
贫血
0分
1分
2分
3分
其他不适症状
是否进行过医疗干预
是
否
姓名:
您现阶段的化疗方案:
您的化疗周期:
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