视神经脊髓炎谱系疾病运动恐惧症调查表

感谢您参加本次问卷调查，本次调查是为了了解视神经脊髓炎谱系疾病患者运动恐惧症的现状及影响因素。问卷仅用于研究，绝对不会公开您的个人信息，填写时请认真阅读每一道题目，并根据自己的真实情况来选择，本问卷采用匿名形式进行填写，答案没有对错之分，可以放心作答，您的如实填写对我的研究十分重要，再次感谢您的参与。
一、一般资料调查表
1.性别
2.年龄(岁）
3.婚姻状况
4.文化程度
5.居住地点城市
6.居住状态
7.家庭收入
8.医疗费用支付方式
9.自理水平
10.子女
11.病程
12.是否合并严重慢性病
二.TSK 恐动症量表
1.我害怕在活动/锻炼中会伤到自己
2.如果我试着进行活动/锻炼，疼痛会加重
3.我的身体提示我有严重的问题
4.如果我进行活动/锻炼，疼痛可能会减轻
5.家属和朋友等人对我的身体状况不够重视
6.疼痛会逐渐使我的身体处于危险之中
7.通常情况下，疼痛意味着身体受伤了
8.仅仅加重了疼痛的事情并不意味着它是危险的
9.我怕会突然地伤到自己
10.通过避免不必要的活动/锻炼，可以防止疼痛加重
11.如果我身体没有发生一些危险的病变，我就不会出现疼痛
12.虽然我身体有疼痛，但如果我进行活动/锻炼，我会感觉更好
13.疼痛提示我何时停止活动/锻炼，以免受伤
14.对于像我这样身体状况的人来说，活动/锻炼真的不安全
15.因为我太容易受伤，所以不能做正常人做的所有事情
16.尽管有些事情会导致我出现疼痛，但我不认为它们是真正危险的
17.当出现疼痛时，应该避免进行任何活动/锻炼
三、疲乏量表
1 您有过被疲劳困扰的经历吗?
2 您是否需要更多的休息?
3 您感觉到犯困或昏昏欲睡吗?
4 您在着手做事情时是否感到费力?
5 您在着手做事情时并不感到费力，但当您继续进行时是否感
6 您感觉到体力不够吗?
7 您感觉到您的肌肉力量比以前减小了吗?
8 您感觉到虚弱吗?
9 您集中注意力有困难吗?
10 您在思考问题时头脑像往常一样清晰、敏捷吗?
11 您在讲话时出现过口头不利落吗?
12 讲话时，您发现找到一个合适的字眼很困难吗?
13 您现在的记忆力像往常一样吗?
14 您还喜欢做过去习惯做的事情吗?
四、SSRS 社会支持量表
1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?(只选一项)( )
2、近一年来，您:(只选一项)( )
3、您与邻居:(只选一项)( )
4、您与同事:(只选一项)( )
5、从家庭成员得到的支持和照顾: (每个成员选项只选一项）A．夫妻(恋人)
B．父母
C.儿女 ( )
D．兄弟姐妹 ( )
E．其他成员(如嫂子) ( )
6、 过去，您在遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助的来源有:无任何来源
有下列来源:(可选多项)A、配偶
7、 过去，在您遇到困难或急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:( )①无任何来源
②有下列来源:(可选多项)( )
8、 您遇到烦恼时的倾诉方式:(只选一项)( )
9、 您遇到烦恼时的求助方式:(只选一项) ( )
10、 对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您:(只选一项)( )
五、视觉模拟疼痛评分（VAS）
将疼痛程度用0到10者11个数字表示。0表示无痛，10表示剧痛。请您标记出描述此刻疼痛程度的数字。
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