大学心里调查报告
姓名：
您的性别：
男
女
您的年龄段：
15岁以下
15~20
21~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
请输入您的手机号码：
你最近是否感觉到压力大
是
否
最近的压力来源
学业
就业
人际关系
感情
家庭
经济
最近是否有失眠的状态
没有
偶尔
经常
失眠的主要因素
学业
就业
环境原因
其他
你每天的睡眠时间
少于5个小时
5-6个小时
6-7个小时
7-8个小时
十小时以上
你是否过于敏感
没有
经常
偶尔
是否感觉自己没有价值
没有
经常
偶尔
最近一个情绪状况如何
非常积极
比较积极
一般
比较消极
非常消极
你与同学、室友关系如何
相处融洽，经常互动交流
关系一般，偶尔交流
关系较好，偶尔有摩擦
相处不融洽，有矛盾冲突
你是否有以下心里问题
抑郁症
焦虑症
强泊症
其他
无
你是否想要伤害自己
是
否
你近期是否看过心里医生或者服用过精神内药物
是
否
你每天使用电子设备时间
少于两小时
2-4小时
4-6小时
6小时以上
你对自己的外貌满意吗
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
当遇到困难时你通常会怎么做
积极面对，努力解决
寻求他人帮助
感动焦虑但尝试解决
逃避问题
感到无助和绝望
你觉得学校的心里健康教育对你有帮助吗
非常有帮助
有帮助
一般
没有帮助
不清楚
你平时怎么排解压力
睡大觉、自我排解
运动
打游戏玩手机
逃避现实
求助亲朋好友
心里咨询
你认为心里问题主要来自哪些方面
学习压力
家庭矛盾
经济压力、父母期望过高
人际交往压力
就业压力
其他人的差距
其他（请具体说明）
你认为学生学习成绩好和心里健康哪个更重要
学习成绩更重要
心里健康更重要
感到有人在监视您谈论您
A. 没有
B. 很轻
C. 中等
D. 偏重
E. 严重
感到自己有罪
A. 没有
B. 很轻
C. 中等
D. 偏重
E. 严重
从未感到和其他人很亲近
A. 没有
B. 很轻
C. 中等
D. 偏重
E. 严重
感到自己的身体有严重问题
A. 没有
B. 很轻
C. 中等
D. 偏重
E. 严重
感到要赶快把事情做完
A. 没有
B. 很轻
C. 中等
D. 偏重
E. 严重
认为应该因为自己的过错而受到惩罚
A. 没有
B. 很轻
C. 中等
D. 偏重
E. 严重
感到别人想占您的便宜
A. 没有
B. 很轻
C. 中等
D. 偏重
E. 严重
感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的
A. 没有
B. 很轻
C. 中等
D. 偏重
E. 严重
感到坐立不安心神不宁
A. 没有
B. 很轻
C. 中等
D. 偏重
E. 严重
感到自己没有什么价值
A. 没有
B. 很轻
C. 中等
D. 偏重
E. 严重
即使和别人在一起也感到孤单
A. 没有
B. 很轻
C. 中等
D. 偏重
E. 严重
在商店或电影院等人多的地方感到不自在
A. 没有
B. 很轻
C. 中等
D. 偏重
E. 严重
睡得不稳不深
A. 没有
B. 很轻
C. 中等
D. 偏重
E. 严重
当别人看着您或谈论您时感到不自在
A. 没有
B. 很轻
C. 中等
D. 偏重
E. 严重
不能集中注意力
A. 没有
B. 很轻
C. 中等
D. 偏重
E. 严重
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