乡村小学留守儿童心理健康现状调查问卷
关注留守儿童心理健康
1. 你的年级是？
A.一年级
B. 二年级
C. 三年级
D. 四年级
E. 五年级
F. 六年级
2. 你和父母分开居住的时间有多久了？
A. 不到1年（如近半年才分开）
B. 1-2年（如从去年开始分开）
C. 3-5年（如小学一年级时就分开）
D. 5年以上（如幼儿园时就和父母分开）
3. 课堂上遇到听不懂的知识时，你通常会怎么做？
A. 主动问老师/同学（如举手提问，或课后找同学请教）
B. 课后自己查资料（如翻课本、查工具书）
C. 假装听懂，不再管（如继续坐着不提问，也不课后解决）
D. 感到着急但不知道怎么办（如心里慌，但没行动）
4. 最近一个月里，你是否经常感到难过、不开心？
A. 从不（这一个月里几乎没有过）
B. 偶尔（有1-2次，很快就过去了）
C. 经常（有5-6次，会持续一会儿）
D. 总是（几乎每天都有，很难开心起来）
5. 当你遇到不开心的事时，第一个想倾诉的人是？
A. 爷爷奶奶/外公外婆（日常照顾你的长辈）
B. 学校老师（如班主任、任课老师）
C. 同学/朋友（在学校一起玩的小伙伴）
D. 没有人可以倾诉（不想跟任何人说）
6. 你的监护人（如爷爷奶奶）是否会经常问你在学校的学习和生活情况？
A. 每天都问（如放学回家就问今天学了什么、玩得怎么样）
B. 每周问几次（如周末问这一周在学校的情况）
C. 偶尔问一次（如一个月问1-2次）
D. 从不问（几乎没问过你在学校的事）
7. 在学校和同学发生矛盾时（如吵架、抢东西），你觉得自己能处理好吗？
A. 能轻松处理（如主动和好、讲道理解决）
B. 努力一下能处理（如找其他同学帮忙调解，最终能解决）
C. 不太能处理（尝试解决了，但没效果）
D. 完全处理不了（不知道该做，只能等着老师来管）
8. 你是否希望学校开设专门的心理辅导课，帮助解决心里的烦恼？
A. 非常希望（特别想有这样的课，能有人帮自己解决烦恼）
B. 比较希望（觉得有这样的课会有帮助）
C. 无所谓（有没有都一样）
D. 不希望（不想上这样的课）
9. 你最希望父母通过哪种方式多关心你？
A. 每天打电话/视频（如每天晚上跟你打电话、视频聊天）
B. 经常回家看你（如每个月或每个假期都回来）
C. 给你买喜欢的东西（如玩具、书本、零食等）
D. 听你讲学校的事（如认真听你说在学校发生的开心或不开心的事）
10. 对于改善你在学校的心理状态（如让自己更开心、更少烦恼），你还有什么其他想法或建议吗？（请填写）
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