PICU患者出院6个月后随访调查

尊敬的家长朋友：

您好！

首先，感谢您在孩子住院期间的信任与付出。我们知道，PICU的经历对孩子和整个家庭都是一次巨大的挑战。

为了能更全面地了解孩子出院后的身心状况，为他们提供更具针对性的长期关怀与支持，我们特地设计了这份随访问卷。您提供的每一个信息，都将帮助我们为孩子绘制一份独特的“康复地图”，让我们能及时发现潜在需求，陪伴您共同守护孩子的健康成长。

我们郑重承诺，本次问卷所有信息将严格保密，仅用于孩子的健康随访。

孩子的全面康复，离不开您的宝贵观察。恳请您抽出约10-15分钟时间填写此问卷。您的参与，是对孩子未来最好的支持。

1.您的孩子姓名：
2.性别
3.孩子的年龄
4.您与孩子的关系
5.您是否为孩子的主要照顾者（即照顾孩子生活起居及学习）
以下是一组描述您孩子出院回家后行为的问题。请您根据孩子现在或最近1个月中的情况，若发生下面问题中列举的情况，请直接勾选，若孩子出现的问题未在选项中，请您在其他症状中填写。请尽可能地回答每一个问题,即使有些条自似乎不适合您的孩子。
1.您的孩子在睡眠过程中存在以下哪些情况:
患儿出现上述情况，您给予了哪些措施。
2.您的孩子在日常生活中存在以下情况吗:
患儿出现上述情况，您给予了哪些措施。
3.当接触到提醒他住院的事物时，是否会有强烈的情绪反应 ：
患儿出现上述情况，您给予了哪些措施。
4.您的孩子是否存在回避与医院相关的地点和活动的情况:
患儿出现上述情况，您给予了哪些措施。
5.您的孩子是否存在兴趣减退的情况:
患儿出现上述兴趣减退的情况，您给予了哪些措施。
6.您是否注意到孩子存在持续的负面情绪:
患儿出现上述情况，您给予了哪些措施。
7.您的孩子是否有以下自责行为:
患儿出现上述情况，您给予了哪些措施。
8.您的孩子是否存在以下情况紧张行为:
患儿出现上述情况，您给予了哪些措施。
9.你的孩子的情绪和注意力是否存在以下问题:
患儿出现上述情况，您给予了哪些措施。

请根据你过去1个月内照顾孩子的经验，以及孩子出院回家后的实际情况，回答孩子在以下问题中表现的情况，并从题目下面三个选项:“不符合”“有点符合”“完全符合”中勾选出你觉得合适的答案。请不要遗漏任何一题,即使你对某些题目并不是十分确定。

1.能体谅到别人的感受
2.不安定、过分活跃、不能长久安静
3.经常抱怨头痛、肚子痛或身体不舒服
4.很乐意与别的小孩分享东西,比如糖果、玩具、铅笔等等
5.经常发脾气或大吵大闹
6.较孤僻,喜欢自己一个人玩
7.—般来说,比较顺从,通常是大人要求做的都肯做
8.有很多担忧,经常表现出忧虑
9.如果有人受伤、不舒服或是生病,都很乐意提供帮助
10.经常的坐立不安或躁动
11.有一个或一个以上的好朋友
12.经常与别的小孩吵架或欺负其他小孩子
13.经常不高兴、情绪低落或哭泣
14.一般来说,受别的小孩所喜欢
15.容易分心,注意力不集中
16.在新环境下,会紧张或粘住大人,容易失去信心
17.爱护年龄小的孩子
18.经常撒谎或欺骗
19.受别的小孩捉弄或欺负
20.经常自愿的帮助别人(父母、老师或其他小孩)
21.做事前会想清楚
22.会从家里、学校或其他地方偷东西
23.跟大人相处比跟小孩子相处融洽
24.对很多事情容易感到害怕,容易受惊吓
25.做事情能做到底,注意力持久

26. 这些困难是否困扰您的孩子，并对孩子的下列日常生活造成干扰

（1）家庭生活
（2）与朋友的关系
（3）上课学习
（4）课外休闲活动
以下问题评判孩子住院对您生活的影响，请您根据您现在或最近1个月中的情况，回答下面问题。请尽可能地回答每一个问题,即使有些条自似乎不适合您。
1.即使没有什么事情提醒您，也会想起这件令人痛苦的事，或在脑海里出现有关画面。
2.经常做有关此事的噩梦。
3.突然感觉到痛苦的事件好像再次发生了一样（好像再次经历过一次）。
4.想起此事，内心就非常痛苦。
5.想到这件事情，就出现身体反应，如:手心出汗、呼吸急促、心跳加快、口干、肌肉紧张等。
6.避免想起或谈论过去的那段压力性事件经历或避免产生与之相关的感觉。
7.努力地回避会使您想起此事的想法或感觉。
8.忘记了此事件中的重要部分。
9.对您过去喜欢的活动(如工作、业余爱好、运动或社交活动等)失去兴趣。
10.感觉与其他人疏远或脱离。
11.感觉情感变得麻木了。
12.对将来没有远大的设想（例如对职业、婚姻或儿女没有期望，希望生命早日结束）。
13.难以入睡，或者睡眠很浅。
14.容易被激怒或者一点小事就大发雷霆。
15.很难集中注意力。
16.变得很警觉或者没有安全感（例如经常巡视你的周围，检查异常声音，检查门窗）。
17.容易被突然的声音或动作吓得心惊肉跳。
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