休复学与心智化初访 患者信息采集


你的姓名是

你有无感受到了家庭经济压力?

病前一年平均成绩在班级的大致水平
每周平均运动时间
儿童期虐待问卷(CTQ)
用于回顾性评估青少年及成人童年期是否遭受情感虐待、躯体虐待、情感忽视和躯体忽视五种虐待经历的自评工具

下面是描述 16 岁之前自己的经历,根据程度不同做出选择。
1 当时家里没人关心我的饥饱
2 当时有人照顾我、保护我
3 当时家里有人喊我笨蛋、懒虫、丑八怪等
4 当时我的父母因为酗酒、吸毒或赌博而不能照顾家庭
5 当时家里有人重视我
6 当时家里没人管我衣着冷暖
7 当时我感到家里人爱我
8 当时我觉得父母希望从来没有生过我
9 当时家里有人把我打伤得很重,不得不去医院
10 当时我家的状况需要改善
11 当时家里有人打得我青紫或留下伤痕
12 当时家里有人用皮带、绳子、木板或其他硬东西惩罚我
13 当时家里人彼此互相关心
14 当时家里有人向我说过侮辱性或让我伤心的话
15 我当时受到了躯体虐待
16 我觉得我的童年比任何人的都完美
17 当时我被老师、邻居或医生等人注意,因为我被打得很重
18 当时我觉得家里有人恨我
19 当时家里人关系很密切
20 我觉得当时我的家好得不能再好了
21 当时我的心灵受到了折磨或虐待
22 当时有人关心我的身体健康
23 当时家里是我获得力量和支持的源泉
青少年生活事件量表(ASLEC)
用于评估青少年近期负性生活事件的应激强度及其对心理健康的影响

该量表由27个题目组成,每个题目都简单地陈述了一个生活事件,请仔细阅读每个题目,并思考在过去12个月内,您或您的家庭是否发生过下列事件?如果该事件未发生,请选A;如果该事件发生过,请继续考虑该事件给您造成的苦恼程度,若您觉得该事件没有造成影响,请选B;若造成了轻度影响,请选C;若造成了中度影响,请选D;若造成了重度影响,请选E;若造成了极重的影响,请选F。

1 被人误会或错怪
2 受人歧视冷遇
3 考试失败或成绩不理想
4 与同学或好友发生纠纷
5 生活规律(饮食、休息)等明显变化
6 不喜欢上学
7 恋爱不顺利或失恋
8 长期远离家人不能团聚
9 学习负担重
10 与老师关系紧张
11 本人患急重病
12 亲友患急重病
13 亲友死亡
14 被盗或丢失东西
15 当众丢面子
16 家庭经济困难
17 家庭内部有矛盾
18 预期的评选(三好学生)落空
19 受批评或处分
20 转学或休学
21 被罚款
22 升学压力
23 与人打架
24 遭父母打骂
25 家庭给你施加学习压力
26 意外惊吓,事故
27 其它的挫折事件
心理弹性量表(CD-RISC)
用于评估个体面对压力、创伤或逆境时的适应与恢复能力

请您根据自己最近一个月的状态感觉回答下列问题。如果有些特殊情境并未发生,则回答“如果这些情境真的发生了,您的感受会是怎样”。选择最符合的一项。
1 我能适应变化
2 我有亲密、安全的关系
3 有时,命运或上帝能帮忙
4 无论发生什么我都能应付
5 过去的成功让我有信心面对挑战
6 我能看到事情幽默的一面
7 应对压力使我感到有力量
8 经历艰难或疾病后,我往往会很快恢复
9 事情发生总是有原因的
10 无论结果怎样,我都会尽自己最大努力
11 我能实现自己的目标
12 当事情看起来没什么希望时,我不会轻易放弃
13 我知道去哪里寻求帮助
14 在压力下,我能够集中注意力并清晰思考
15 我喜欢在解决问题时起带头作用
16 我不会因失败而气馁
17 我认为自己是个强有力的人
18 我能做出不寻常的或艰难的决定
19 我能处理不快乐的情绪
20 我不得不按照预感行事
21 我有强烈的目的感
22 我感觉能掌握自己的生活
23 我喜欢挑战
24 我努力工作以达到目标
25 我对自己的成绩感到骄傲
大五人格
用于测量个体在开放性、责任心、外向性、宜人性与神经质五个人格维度上的倾向

以下是一些有关自我情感、态度和行为的陈述。请仔细阅读每个陈述,看看是否适合用来描述你自己。请逐题在相应的选项(1=非常不同意;2=不同意;3=说不清;4=同意;5=非常同意)上划“√”,表明你同意该看法的程度。回答无所谓对错好坏,不必花太多时间琢磨。

1 我不是一个喜欢担忧的人
2 我喜欢有许多人和我在一起
3 我很喜欢沉浸在幻想和白日梦里,并探索所有可能性,任其蔓延和发展
4 我尽量对遇到的每一个人有礼貌
5 我把自己的东西收拾、保持得干净整洁
6 我有时感到痛苦和愤慨
7 我爱笑
8 我认为培养新的爱好很有趣
9 有时我会恐吓或哄骗别人,使他们干我想让他们干的事情
10 我能很好地安排时间,使各种事情按时完成
11 当我处于极度紧张状态时,有时觉得自己都要崩溃了
12 我喜欢那些可以让我单独完成而不会被别人打扰的工作
13 我对艺术和自然的表现形式着迷
14 有些人认为我自私和自我中心
15 我经常会遇到一些我没有充分准备的情况
16 我很少感到孤独或忧郁
17 我很喜欢和人们谈话
18 我认为让学生去听有争议的人的演讲只会让他们思想混乱,并把他们引向歧途
19 我是一个顽固、固执的人
20 我会尽心尽力去完成分配给我的所有任务
21 我常常会感到紧张和极度不安
22 我喜欢凑热闹
23 诗歌对我很少有影响甚至毫无影响
24 我知道我比多数人优秀
25 我的一系列目标很明确,并能逐步地实现它们
26 有时我感到自己毫无用处
27 我会避开人群
28 让思想无拘无束的漫游对我来说是件难事
29 如果我被人侮辱,我会尽量宽恕和忘却
30 通常我要花很多时间,才能安下心来工作
31 我很少感到恐惧或焦虑
32 我常常感到自己精力旺盛,活力十足
33 我很少注意到自己在不同环境中的心情或感受的变化
34 我倾向于把人往好里想
35 我工作勤奋,以便实现自己的目标
36 我常常为人们对待我的方式而生气
37 我是一个快乐而兴致勃勃的人
38 我体验到很多不同的感受和情绪
39 有些人认为我冷漠,只为自己打算
40 当我答应做一件事时,人们总相信我能坚持到底
41 当事情变得不顺利时,我常会感到泄气,并想放弃
42 与别人聊天并没让我得到更多的乐趣
43 读一首诗或观赏一件艺术品,有时会让我感到内心强烈的冲动
44 我的原则是讲求实际,不感情用事
45 我本应该是一个可靠和值得信赖的人,但有时做得却不是那么好
46 我很少悲伤或忧郁
47 我的生活是快节奏的
48 我没什么兴趣思索宇宙的本质或人类的现状
49 通常我会尽力考虑周全
50 我做事富有成效,总能及时、正确地完成任务
51 我常常感到无助,想要别人来解决我的问题
52 我是一个很活跃的人
53 我对动脑筋的事有很强的好奇心
54 如果我不喜欢某些人,我就让他们知道
55 我好像从来不能把事情做得井井有条
56 有时我感到非常羞愧,简直想躲起来
57 我宁愿独自行动,而不愿领着他人一起干
58 我经常对理论或抽象的概念感兴趣
59 在必要时,我会操纵、控制别人,以达到我的目的
60 我力求把所有事情都做得十全十美
冲动行为量表(BIS)
用于评估注意力、运动和非计划3个维度的冲动倾向

通常情况下,人们思考问题的方式不同,采取的行动也不同。这部分的目的是了解您在一些情况下思考问题与行动的方式。下边有30个问题,请您从“不是”、“极少”、“有时”、“经常”、“总是”五个答案中选出一个最适合您情况的答案。答案不存在对与错,不要花太多时间思考每个问题,也不要漏项。如果您不太清楚如何回答,请尽量估计。
1 我认真安排每件事
2 我做事不加思考
3 遇到问题时我能想出好办法
4 我对未来有计划
5 我不能很好地控制自己的行为
6 必要时我能够长时间考虑一个问题
7 我有规律地存钱或攒钱
8 我难以控制自己的脾气
9 我能从不同的角度考虑问题
10 我对工作和获得收入有计划
11 我说话不加思考
12 遇到问题时我喜欢慢慢考虑
13 我做事比较理智
14 我激动时难以控制自己的行为
15 遇到难题时我可以耐心地思考解决问题的办法
16 我有规律地安排饮食起居
17 我容易冲动行事
18 做决定前,我喜欢仔细考虑得失
19 我离开家之前把事情都安排好
20 我不考虑后果而立即行动
21 我冷静地思考问题
22 我做事时能按计划完成
23 我容易冲动性购物
24 遇到难题时我不会轻易下结论
25 我花钱有计划性
26 我做事十分莽撞
27 我思考问题时能集中注意力
28 我很看重对未来的安排
29 我想到什么就马上去做
30 我容易想出新的办法来解决遇到的困难
认知融合问卷(CFQ)
用于衡量个体被自身想法牵动的程度——即“认知融合”水平

请根据你最真实的感受来评估每个句子
1 某些想法使我感到烦恼和痛苦
2 我被某些想法困扰以致无法完成要做的事情
3 我过分地分析某些情况,但这对我毫无用处
4 我在自己的某些想法中挣扎
5 我为某些想法感到心烦意乱
6 我需要控制某些出现在脑海里的想法
7 某些想法让我很纠结
8 某些想法让我反应强烈
9 虽然明白放下最好,但我仍然纠结于某些烦恼的想法
接纳与行动问卷(AAQ-2)
测量个体经验性回避与心理僵化程度的7题自评工具,其得分可反映心理灵活性水平

下面你将看到一系列的句子。请根据你最真实的感受来评估每个句子,
1 痛苦的经验和记忆让我很难去过一种我觉得有价值的生活
2 我自己的感觉让我感到害怕
3 我担心无法控制自己的忧虑和感受
4 痛苦的记忆阻碍我拥有充实的生活
5 情绪给我的生活带来问题
6 好像大多数人都能够比我更好地处理自己的生活
7 忧虑阻碍我的成功
社会支持评定量表(SSS)
用于评估个体客观支持、主观支持和对支持利用度的整体社会支持水平

指导语:下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持,请按各个问题的具体要求,根据您的实际情况写。谢谢您的合作。
1 您有多少关系密切,可以得到支持和帮助的朋友?
2 近一年来您:
3 您与邻居:
4 您与同学的关系:
5 从父母得到的支持和照顾
6 从兄弟姐妹得到的支持和照顾
7 从其他成员得到的支持和照顾
8 过去遇到急难情况时,曾经得到的经济支持和实际帮助来源有(多选):
9 过去遇到急难情况时,曾经得到的安慰和关心来源有(多选):
10 您遇到烦恼时的倾诉方式:
11 您遇到烦恼时的求助方式:
12 对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动,您:
网络成瘾测试(IAT)
用于评估个体网络成瘾的严重程度

下面的20个问题有关您上网的情况,请选择与您的实际情况最接近的选项。答案不存在对与错,不要花太多时间思考每个问题,也不要漏项。如果您不太清楚如何回答,请尽量估计。
1 您觉得上网的时间比预期的要长吗
2 您会因为上网忽略自己要做的事情吗
3 您更愿意上网而不是和亲密的朋友呆在一起吗
4 您经常在网上结交新朋友吗
5 生活中朋友、家人会抱怨您上网时间太长吗
6 您因为上网影响学习了吗
7 您是否会不顾身边需要解决的一些问题而上网查Email或看留言   
8 您因为上网影响到您的日常生活了吗
9 您是否担心网上的隐私被人知道
10 您会因为心情不好去上网吗
11 您在一次上网后会渴望下一次上网吗
12 如果无法上网您会觉得生活空虚无聊吗
13 您会因为别人打搅您上网发脾气吗
14 您会上网到深夜不去睡觉吗
15 您在离开网络后会想着网上的事情吗
16 您在上网时会对自己说"就再玩一会"吗
17 您会想方法减少上网时间而最终失败吗
18 您会对人隐瞒您上网多长时间吗
19 您宁愿上网而不愿意和朋友们出去玩吗
20 您会因为不能上网变得烦躁不安,喜怒无常,而一旦能上网就不会这样吗
心智化情感量表(MAS)
用于评估个体在情绪识别、情绪处理和情绪表达三个维度上的心智化情感能力,即通过自传体记忆反思、调节并表达情绪的综合水平

亲爱的同学,本环节有19条关于情绪的陈述,可能适用于你,也可能不适用于你。请根据你的实际情况选择。
1 我经常思考我自己早期的生活经历,例如童年时期的家庭互动,是如何影响我的情绪的
2 当我遇到情绪问题时,我会使用我所学到的方法来帮助自己
3 我可以察觉到以前的人际关系是如何影响我现在的情绪
4 在管理自己的情绪方面,我全力以赴
5 了解我的童年经历有助于我将当下的情绪放在一个更大的范围内或背景中去考量
6 为了帮助我了解自己目前的情绪状态和情况,我会常常回顾我的生活史(过去的经历)
7 为帮助我了解自己的感受,我乐于接受别人对我的评价
8 思考他人的情绪体验有助于我思考自己的情绪体验
9 即使我的情绪很复杂,我仍然可以理性地思考
10 我可以暂缓依自己的情绪而行动
11 我能调整我的情绪,使之更精确
12 我善于增长(放大或延长)某种我想要感受更多的情绪
13 我善于控制自己的情绪
14 当我充满积极的情绪时,我知道如何保持这种感觉
15 我善于区分我所感觉到的不同情绪
16 如果未到表达的时机,我可以将我的情绪藏在心里
17 我经常将情绪藏在心里
18 有时候把自己的情绪藏在心里是有好处的
19 我常常知道自己的感受,但选择不把它表露出来
家庭关怀指数量表(APGAR)
用于评估个体对家庭功能在适应度、合作度、成长度、情感度和亲密度五个方面的主观满意度

量表请根据您过去三个月的切身感受,选择最符合您情况的选项。这里的“家人”主要指与您共同生活的父母、兄弟姐妹等。
1 当我遇到问题时,可以从家人得到满意的帮助
2 我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
3 当我希望从事新的活动或发展时,家人都能接受且给予支持
4 我很满意家人对我的感情表达以及对我情绪(如愤怒、悲伤、爱)的反应
5 我很满意家人与我共度时光的方式
儿童自动思维问卷(ATQ)
用于评估儿童在过去一周内自动产生的消极自我陈述的频率,反映其负性认知倾向 
1 我觉得自己很失败
2 我做不到正确的事
3 我的生活一团糟
4 我是个loser(失败者)
5 我永远也不会把事情做好
6 我恨我自己
7 我很难做出决定
8 有什么可怕的事情要发生了
9 我让所有人都失望了
10 没有人会真正关心我
11 我比不上别人
12 我有什么地方不对劲
13 我将来会很不开心
14 我太累了,什么都做不了
15 我无法忍受现在这样
16 我快要崩溃了
17 我无法集中注意力
18 我身体有什么毛病
19 一切都太晚了
20 我没办法让自己停下来(或慢下来)
认知偏差问卷(CBQ)
用于评估个体在信息加工过程中表现出的消极认知偏差
1 这太可怕了,我的整个未来都毁了
2 这全都怪我,我真是太笨了
3 这次考试证明我在学习上完全是个失败者
4 我做什么事都做不好
社会功能问卷(FAQ)
用于评估个体在日常社会生活中的功能表现,涵盖人际交往、社会角色履行、生活自理能力等方面,反映其社会适应与功能水平

请你根据最近一个月的实际情况,判断下列描述与你相符的程度。请选择最符合你情况的选项。
1 我能够按时完成学校作业
2 我在学校的考试或测验中能取得令自己满意的成绩
3 我能够专心听讲,跟上老师的教学进度
4 我喜欢去上学
5 我和父母相处融洽
6 我主动参与家庭活动和事务
7 我能遵守家里的规则
8 在家里,我感到安全和被支持
9 我至少有一个可以信任和倾诉心事的朋友
10 我能和同学或朋友友好相处
11 我主动和朋友一起出去玩或参加活动
12 当和朋友有矛盾时,我能够妥善处理
13 我能较好地控制自己的脾气
14 我感到快乐和满足
15 我的行为不会给自己或他人带来麻烦
16 我能够独立安排自己的课余时间
儿童焦虑性情绪障碍筛查表(SCARED)
用于评估儿童青少年焦虑障碍的核心症状

请回忆3个月内你的实际感受并填写下表,本表无“正确”答案,请按实际情况选择。
1 当我感到害怕时,出现呼吸困难(出气不顺)
2 我在学校时感到头痛
3 我不喜欢与不太熟悉的人在一起
4 如果我不在家里睡觉,就觉得内心不安
5 我经常担心别人是不是喜欢我
6 当我害怕时,感到马上要死去似的
7 我总是感到紧张不安
8 父母无论去哪里我总是离不开他们
9 别人说我好像很紧张的样子
10 当我与不熟悉的人在一起时就感到紧张
11 在学校时就出现肚子痛
12 当我害怕时,自己感觉快要发疯
13 我总担心让我自己一个人睡觉
14 我担心自己不像其他孩子一样好
15 当我害怕时,感到恍恍惚惚,好像周围的一切不真实似的
16 我梦见父母发生了不幸的事情
17 我担心又要去上学
18 我害怕时,心跳会加快
19 我手脚发抖打颤
20 我梦见发生了对我不利的事情
21 我对于一些精心为我而安排的事感到不安和不自在
22 当我害怕时,我会出汗
23 我是一个忧虑的人
24 我无缘无故地感到害怕
25 我害怕一个人待在家里
26 我觉得和不熟悉的人说话很困难
27 我害怕时感到不能呼吸
28 别人说我担心得太多了
29 我不愿离开自己的家
30 我担心以前那种紧张(或惊恐)的感觉再次出现
31 我总担心父母会出事
32 当我与不熟悉的人在一起时,觉得害羞
33 我担心将来会发生什么事情
34 我害怕时感到恶心、想吐
35 我担心自己能不能把事情做好
36 我害怕去上学
37 我担忧已发生了什么事
38 我害怕时,感到头昏
39 当我与其他伙伴或大人在一起做事情时(如在朗读、说话、游戏、做体育活动时),如果他们看着我,我就感到紧张
40 当我去参加活动、跳舞或者有不熟悉的人在场时,就感到紧张
41 我是一个害羞的人
营养风险筛查(NRS2002)
用于评估住院患者是否存在营养风险,并预测营养干预能否改善临床结局
营养状况指标(单选)
生活调查
用于评估生活情况
1 是否有食物过敏
325. 2 如有食物过敏,请填写过敏食物:________(填空)
3 是否有药物过敏
327. 4 如有药物过敏,请填写过敏药物:________(填空)
5 吸烟情况
6 饮酒情况
7 饮食餐次
8 食物结构(多选)
9 饮食习惯(多选)
333. 10 每天饮水量(毫升):________(填空)
11 户外活动时间
335. 12 如有户外活动,约____小时/天 或 ____次/周 或 ____小时/周(填空)
13 坚持体育锻炼
14 有氧运动(多选)
338. 15 有氧运动时长:约____小时/天 或 ____次/周 或 ____小时/周(填空)
16 无氧运动(肌肉锻炼)
340. 17 如有无氧运动,约____小时/天 或 ____次/周 或 ____小时/周(填空)
18 其它运动爱好(多选)
19 工作压力程度
20 家庭压力程度
21 社交压力程度
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