老年糖尿病患者自我感受负担调查问卷
1. 性别
男
女
2. 年龄
18岁以下
18～30
31～45
46～59
60～79
80以上
3. 文化水平
初中及以下
高中/中专/技校
大学专科
大学本科
研究生及以上
4. 职业
政府机关在职人员
事业单位在职人员
企业在职人员
学生
个体经营者
自由职业
离休/退休
无业
其他
5. 子女数（包括亲生，收养，继子女）
没有小孩
一个小孩
两个小孩
三个及以上
6. 共同居住人员
独居
配偶
子女
父母
岳父母/公婆
兄弟姐妹
其他（请注明）：
7. 主要照顾者健康状况
良好
一般
较差
8. 家庭人均月收入（月收入）
＜1000元
1000～2999元
3000～4999元
5000～7999元
8000～12000元
＞12000元
9. 医疗付费方式
城镇职工医保
城乡居民医保
新农合
商业医疗保险
自费
其他：（请注明）
10. 病程（年）
＜3
3～5
5～10
＞10
11. 是否合并其他并发症
是
否
12. 担心照顾者的健康状况
从来没有
1
2
3
4
5
总是这样
13. 担心照顾者的健康状况
从来没有
1
2
3
4
5
总是这样
14. 担心对我的照顾会用很多钱
从来没有
1
2
3
4
5
总是这样
15. 对我所提出的要求感到内疚
从来没有
1
2
3
4
5
总是这样
16. 担心照顾者所提供的服务已经超出了他（她）们的能力范围
从来没有
1
2
3
4
5
总是这样
17. 担心自己给照顾者添太多麻烦
从来没有
1
2
3
4
5
总是这样
18. 担心照顾者做太多事情
从来没有
1
2
3
4
5
总是这样
19. 相信照顾者能够承担照顾工作
从来没有
1
2
3
4
5
总是这样
20. 我把事情变得更复杂
从来没有
1
2
3
4
5
总是这样
21. 觉得自己是个负担
从来没有
1
2
3
4
5
总是这样
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