预约登记信息表

请在咨询开始前24小时填写下表并发送至助理号，所有信息都会遵照行业伦理得到严格保密。

1. 姓名
2. 手机号
3. 性别：
4. 出生年月
5. 文化程度
6. 婚姻状况
7. 民族
8. 出生地
9. 现居地
10. 工作单位（或学校年级）
11. 信仰
12. 紧急情况下可以联系的亲属和电话
13. 健康状况
14. 曾经是否进行过心理咨询
15. 是否有过自伤行为
16. 当前的主要困扰是？造成什么样的影响？
17. 最近三个月，是否有发生对您造成重大影响的事件？
18.

希望通过咨询达到怎样的目标？预计要通过多少次咨询达到这些目标？

19.

对咨询师有什么期望？

20. 主要家庭成员
21. 父亲姓名及年龄
22. 父亲文化程度及职业
23. 母亲姓名及年龄
24. 母亲文化程度及职业
25. 其他您想要告知的信息：
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