恩施州留守儿童心理健康发展调查问卷
亲爱的同学:
你好！本问卷旨在了解恩施州留守儿童的心理健康状况，所有信息将严格保密，仅用于研究目的。请根据你的实际情况填写，感谢你的配合！
第一部分:基本信息
你的性别:
男
女
你的年龄:
6-8岁
9-11岁
12-14岁
15岁及以上
你目前就读年级:
小学1-3年级
小学4-6年级
初中
高中/中职
你的留守时长:
半年以内
半年-1年
1-3年
3-5年
5年以上
你的父母外出务工情况:
父母双方均外出
父亲外出，母亲在家
母亲外出，父亲在家
你目前的主要监护人:
祖父母/外祖父母
叔叔/阿姨等亲属
独自居住
其他:
第二部分:心理状态评估
你经常感到孤独吗?
从不
偶尔(1-2次/周)
有时(3-5次/周)
经常(6-10次/周)
总是(几乎每天)
你最近一个月是否感到紧张、焦虑或烦恼?
是
否
你是否有过自卑、自我否定的感受?
从不
偶尔
有时
经常
总是
你目前的学习压力如何?
非常大
比较大
一般
比较小
非常小
第三部分:家庭与社交关系
你与父母的联系频率:
每天
每周1-2次
每月1-2次
几个月一次
几乎不联系
当你感到难过时，会选择向谁倾诉?
父母
监护人
老师
同学/朋友
无人倾诉
其他:
你与同学的关系如何?
非常融洽
比较好
一般
不太好
经常冲突
第四部分:心理健康需求
你认为留守儿童较容易出现的心理问题有哪些?
情感缺失(孤独感、缺乏安全感等)
低自我价值感(自卑、自我否定等)
情绪障碍(持续抑郁、焦虑等)
社交障碍(社交回避、过度依赖等)
其他:
你认为应该如何解决或缓解留守儿童的心理健康问题?
增加亲子交流机会
学校完善心理健康服务
提供自助成长资源(如图书)
数字赋能开发自助平台(如APP)
号召社会关爱留守儿童
政策支持(改革学籍制度等)
其他:
你希望获得哪些方面的心理帮助?
情绪管理
人际关系
学习压力
家庭关系
自我认知
其他:
感谢你的参与！
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