广西理工心理咨询预约来访登记

同学你好，在问卷中填写的所有内容我们将严格保密，请你放心作答！
如果你没有学校心理健康中心的联系方式，请你加心理咨询服务QQ号：3129171851，以方便我们联系你。
1. 你的姓名：
2. 你的性别：
3. 所在校区
4. 辅导员/班主任的姓名
5. 你所在的班级
6. 联系电话
7. 正在使用的QQ号
8. 在此之前是否在心理专科医院治疗经历（是/否），“是”则请说明诊断结果等。
9. 咨询问题大概方向（如：人际关系、恋爱关系、家庭生活、生涯发展、适应问题等），可根据实际情况进行说明。
10. 你想选择的心理咨询老师。若之前在学校参与过心理咨询，建议选择之前咨询过的老师。
11. 其他（有什么其他需要补充的吗？）
12. 做事时提不起劲或没有兴趣
13. 感到心情低落，沮丧或者绝望
14. 入睡困难、睡不安或睡得过多
15. 感觉疲倦或没有活力
16. 食欲不振或吃太多
17. 觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望
18. 对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时
19. 行动或说话速度缓慢到别人已经察觉?或刚好相反——变得比平日里更烦躁或坐立不安，动来动去。
20. 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
更多问卷 复制此问卷