巴中市养老机构老年人健康管理与智慧化服务调查问卷

尊敬的老年朋友及养老机构工作人员:
您好！为深入了解巴中市养老机构老年人身体健康疾病管理现状，优化饮食、运动、健康、教育、护理及智慧化服务，特开展本次调查。问卷匿名处理，恳请您如实填写，您的反馈将为提升养老服务质量提供重要依据，感谢您的支持！

一、基本信息

1. 您的身份是?
2. 若您是老年人，您的年龄是?（若为工作人员，可填写您所服务老人的年龄段）
3.  您（或您服务的老人）是否患有功能性便秘?

二、便秘状况评估

4. 您在过去 3 个月里，是否经常感觉排便费力?
5. 您在过去 3 个月里，是否经常有排便不尽感?
6. 您在过去 3 个月里，是否经常有粪便呈硬便或块状便的情况?
7. 您在过去 3 个月里，是否经常有排便时需要手法辅助（如用手指辅助排便、盆底按摩等）的情况?
8.

您在过去 3 个月里，平均每周自发排便（不借助药物或手法辅助）的次数是多少？

第三部分:个体相关因素

请根据您的实际情况，对以下陈述进行评分，评分标准为：1 分（完全不符合）、2 分（不太符合）、3 分（一般）、4 分（比较符合）、5 分（完全符合）。

9.

我患有慢性疾病（如糖尿病、高血压、心脏病等）

10.

我正在服用可能导致便秘的药物（如某些降压药、抗抑郁药等）

11.

我平均每天的饮水量较少（每日不足 1000 毫升）

12.

我每周进行运动的频率几乎不运动

13.

我没有固定的排便时间

第四部分：机构服务与环境因素

请根据您的实际感受，对以下陈述进行评分，评分标准为：1 分（完全不符合）、2 分（不太符合）、3 分（一般）、4 分（比较符合）、5 分（完全符合）。

14.

我对养老机构提供的膳食满意度低

15.

养老机构提供的膳食中，蔬菜、水果等富含膳食纤维的食物种类不丰富

16.

我对养老机构的如厕环境（如卫生间设施便利性、隐私保护等）满意度低

17.

养老机构很少或没有定期开展关于便秘预防与改善的健康宣教活动

18.

养老机构没有针对便秘老年人的个性化饮食或护理干预措施

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