新都区某社区老年人口腔健康自我效能现状调查

尊敬的参与者：
您好！本问卷是对社区老年人口腔健康自我效能的现状调查。第一部分调查人口学资料由年龄，性别，学历等7个问题组成。第二部分由口腔功能、口腔卫生习惯、口腔就诊习惯共三个维度，请您根据实际情况填写，时间不少于8分钟。本次调查结果仅限于科学研究，严格遵守保密原则，您可以放心填写！
1. 您的年龄
2. 您的性别
3. 您的学历
4. 您的月收入
5. 您的婚姻状况
6. 您的居住情况
7. 您是否有确诊的慢性病（可多选）
二、老年人口腔健康相关自我效能量表
填表说明：1.自我效能的定义为：患者为改善指标和维护健康时采用相应保健行为的能力2.“完全没有信心”到“非常有信心”依次计1～4分，请您根据自己的真实情况，在相应空格里打“✓”。请您仔细阅读，有任何不清楚的请咨询相关人员。
8. 我可以检查自己口腔的清洁度
9. 我可以观察自己舌头的清洁度
10. 我采取正确的刷牙方式来刷牙（如巴式刷牙法）
11. 我能用牙刷很好的刷牙
12. 我在每餐后会漱口
13. 我会听取并遵循必要的口腔健康的建议
14. 即使很忙，我也会坚持口腔护理
15. 我能够保持自己口腔卫生
16. 即使口干我也可以轻松地讲话
17. 即使没有饮品或者汤我也可以轻松地吞咽
18. 我能咀嚼任何食物
19. 我可以享受进食的乐趣
20. 我能和别人正常交谈而不担心口腔问题（口腔异味、牙齿美观、牙齿缺失等问题）
21. 我可以流利地交谈
22. 我可以在自己口腔或者牙齿感觉不舒服之后很快地恢复
23. 即使有口腔问题，也没有影响我的日常生活
24. 我对自己的口腔很有信心
25. 即使在治疗结束之后，为了防止复发我也会定期去诊所复诊
26. 我会定期去做口腔健康检查
27. 即使忙碌时我也会定期去做口腔检查
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