老年人养老服务需求问卷调查
尊敬的叔叔/阿姨:
您好！我们是梧州职业学院老年保健与管理专业的学生，为更好地了解您的服务需求，以便为您提供更贴心的服务，特开展此次调查。请您根据实际情况填写，感谢您的支持！本次调研采用匿名方式，您的回答将被严格保密，仅用于分析和改进我们的服务。非常感谢您抽出宝贵时间参与本次调研！
1.您的性别:
A. 男
B. 女
2.您的年龄是?
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80-89岁
D. 90-99岁
E. 100岁及以上
3.您目前的居住情况:
A. 独居
B. 与配偶同住
C. 与子女同住或成年孙辈一起住
D. 其他（请注明）
4.您有几个子女:
A. 无
B. 一个
C. 两个
D. 三个以上
5.您当前的月收入状况?（包括退休金、晚辈赡养费、养老金等）
A. 1000-3000元
B. 3001-5000元
C. 5001-8000元
D. 8001-10000元
E. 10001元以上
F. 无收入
6.您对自身健康状况总体评价如何?
A. 健康
B. 较健康
C. 失能
D. 半失能
7.养老生活上，您现在的养老方式?
A. 自行料理
B. 家人照料
C. 聘请保姆照料
D. 依托社区养老服务
E. 入住养老机构
8.您现在面临养老主要困难是:（）
A. 子女不在身边，日常生活无人照料
B. 精神空虚
C. 出行或就医不方便
D. 缺少发挥余热的途径
E.缺乏医疗上门服务
D.在发生紧急情况时，家中无人。
E. 其他（请注明）
9.您对居家养老服务项目有过了解吗?
A. 非常了解
B. 不太了解
C. 不了解
10.您最注重养老方面的哪些服务?（可多选）
A. 医疗（体验，上门问诊）
B. 护理（身体护理，理发，助浴）
C. 家政（保洁，清洗，收纳，协助重活）
D. 饮食（送餐，个性营养餐，上门做饭）
E.精神慰藉（陪聊，心理咨询）
F.陪伴服务（陪同就医、陪同外出购物）
G.家庭适老化改造服务（防滑、无障碍改造、助行设备等）
H.其他（请注明）
11.当您选择养老服务时，每月能承受的消费是?
A. 1000元/月以下
B. 1000-3000元/月
C. 3000-5000元/月
D. 5000元/月以上
12.您对居家养老服务工作有什么意见和建议?
再次感谢您对我们工作的支持与配合！祝您身体健康，生活愉快!
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