老年人养老服务需求精简问卷调查
尊敬的老年朋友:
您好！为了解您的养老服务需求，以便提供更贴心的服务，我们开展此次调查。您的信息会严格保密，仅用于研究，请根据实际情况填写，感谢配合！
1.您的性别
A.男
B.女
2.您的年龄:
A. 60-69 岁
B. 70-79 岁
C. 80 岁及以上
3.您有几个子女
A.无
B.一个
C.两个
D.三个以上
4.您目前的居住情况
A. 独居
B. 与配偶同住
C. 与子女同住或成年孙辈一起住
D.其他（请注明）
5.您目前健康状况:
A. 无慢性病，生活自理
B. 有慢性病，基本自理
C. 需他人协助生活
6.您现在面临养老主要困难是？（可多选）
A.子女不在身边，日常生活无人照料
B.精神空虚
C.出行或就医不方便
D.缺少发挥余热的途径
E.缺乏医疗上门服务
F.在发生紧急情况时,家中无人
G.其他(请注明)
7.您是否需要居家上门服务（如助餐、助洁）:
A. 非常需要
B. 一般需要
C. 不需要
8.您是否希望定期上门体检:
A. 每月 1 次
B. 每季度 1 次
C. 不需要
9.您对居家医疗服务（如用药指导、换药）的需求:
A. 非常需要
B. 一般需要
C. 不需要
10.您是否想参与社区文化活动（如唱歌、书法）:
A. 非常想
B. 偶尔想
C. 不想
11.您最注重养老方面的哪些服务？（可多选）
A.医疗（体检，上门问诊）
B.护理（身体护理，理发，助浴）
C.家政（保洁，清洗，收纳，协助，重活）
D.饮食（送餐，个性营养餐，上门做饭）
E.精神慰藉（陪聊，心理咨询）
F.陪伴服务（陪同就医，陪同外出购物）
G.家庭是老化改造服务（防滑无障碍改造助行设备等）
H.其他（请注明）
12.您是否需要心理咨询缓解孤独、焦虑:
A. 非常需要
B. 一般需要
C. 不需要
13.您能接受每月养老服务费用（元）:
A. 1000 及以下
B. 1001-2000
C. 2000 以上
14.您支付养老费用主要靠:
A. 养老金 / 退休金
B. 子女赡养
C. 个人储蓄
15.您对目前养老服务的满意度:
A. 非常满意
B. 一般
C. 不满意
16.您是否希望政府增加养老补贴:
A. 非常希望
B. 一般希望
C. 不希望
17.您对养老服务工作有什么意见或建议吗？
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