西安市儿童医院儿童保健中心心理治疗预约登记表（周内1h）

【温馨提示】：
1. 心理治疗预约时间为周一到周五的工作时间内。
2. 首次心理治疗，请一定携带孩子的病历及相关评估报告。  
3. 此登记表为预约登记，具体治疗时间工作人员会提前跟您联系，请您保持手机畅通，注意接听尾号为“2536”的座机电话。
4. 如果需要取消心理治疗，请至少提前1天联系我们科室分诊台电话：029-87692057
1. 儿童姓名
2. 儿童年龄（在年龄后面标注出生日期）
3. 儿童性别
4. 门诊号
5. 联系方式1
6. 联系方式2
7. 家庭住址
8. 临床诊断
9. 填表时间
10. 接受心理咨询或治疗的情况
11. 儿童目前主要困扰（咨询/治疗原因）
12. 身体状况
13. 既往病史
14. 相关心理测评结果
15. 备注
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