保山市隆阳区某乡镇老年人心理健康状况调查研究

尊敬的叔叔/阿姨：
您好！非常感谢您愿意参与本次的问卷调查。这份问卷的宗旨在于了解咱们老年人日常的心理状态，所有题目答案没有“对”与“错”之分，您只需要根据自己最近一个月的真实感受和情况来选择即可。
1、本次问卷可由其他人员代替填写，代填者需要将问题描述给老年人听，后根据老年人的回答填写。
2、每个问题只能选择一个最符合老年人的答案，不要遗漏题目，也不用反复修改，第一反应的选择就是最准确的。
3、问卷的所有信息仅用于研究分析，我们会严格保密您的个人信息，绝不会泄露给任何第三方，请您放心填写。
                             家庭基本情况调查
下列部分请您按照实际情况如实填写，目的是更好地结合家庭环境来了解老年人的心理状态。（注：一个家庭中如果有两位老年人同时参与本次问卷调查，家庭基本情况调查（1~6题）这部分需要填写一致！）
您家共有多少人？
您们家的居住地
您们家的老年人（年龄超过60岁）共有多少人
您家是否参与新型农村合作医疗
您家的住房类型
您家家庭月收入为多少
                          老年人个人基本情况
（以下信息均按照老年人真实情况填写，如有老年人无法自行填写问卷，可由他人代填问卷）
1. 与被调查老年人的关系：
2.被调查老年人的年龄：
3.被调查老年人性别：
4.被调查老年人民族：
5.被调查老年人接受的最高教育程度是：
6. 被调查老年人的婚姻情况：
被调查的老年人以前的职业：
8.被调查老年人宗教信仰：
9. 被调查老年人和谁生活在一起？
10. 被调查老年人参加的医疗保险情况：
被调查的老年人过去半年内是否患有医生诊断的慢性病？
如果回答是，具体为哪类型的疾病：
被调查的老年人在过去半年内是否住院？
                                  GAD-7量表
根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚题目后选择符合您的选项
感觉紧张焦虑或急切
  • 完全不会
  • 好几天
  • 超过一周
  • 几乎每天
.
不能够停止或控制担心
  • 完全不会
  • 好几天
  • 超过一周
  • 几乎每天
.
对各种各样的事情担心过多
  • 完全不会
  • 好几天
  • 超过一周
  • 几乎每天
.
很难放松下来
  • 完全不会
  • 好几天
  • 超过一周
  • 几乎每天
.
由于不安而无法静坐
  • 完全不会
  • 好几天
  • 超过一周
  • 几乎每天
.
变得容易烦躁或急躁
  • 完全不会
  • 好几天
  • 超过一周
  • 几乎每天
.
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
  • 完全不会
  • 好几天
  • 超过一周
  • 几乎每天
.
                                PHQ-9量表
根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，看清楚问题后请选择符合您的选项并点击数字下的圆圈。
做事时提不起劲或没有兴趣
  • 完全不会
  • 好几天
  • 超过一周
  • 几乎每天
.
感到心情低落、沮丧或绝望
  • 完全不会
  • 好几天
  • 超过一周
  • 几乎每天
.
入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
  • 完全不会
  • 好几天
  • 超过一周
  • 几乎每天
.
食欲不振或吃太多
  • 完全不会
  • 好几天
  • 超过一周
  • 几乎每天
.
觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己和家人失望
  • 完全不会
  • 好几天
  • 超过一周
  • 几乎每天
.
对事务专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
  • 完全不会
  • 好几天
  • 超过一周
  • 几乎每天
.
动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？或者正好相反—烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
  • 完全不会
  • 好几天
  • 超过一周
  • 几乎每天
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有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头？
  • 完全不会
  • 好几天
  • 超过一周
  • 几乎每天
.
再次感谢您的配合与支持！祝您生活愉快！
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