乐山市某社区冠心病患者自我管理现状调查研究

您好！非常感谢您抽出宝贵的时间参与本次问卷调查。本次调查旨在了解冠心病患者自我管理现状，您的回答将对我们的研究提供重要的参考依据。问卷采用匿名方式，请您放心如实填写。再次感谢您的支持与配合！
一、一般资料
1.您的性别为
2.您的年龄为
3.婚姻状况
4.居住情况
5.文化程度
6.家庭人均月收入
7.职业
8.医疗费用支付方式
9.病程
10.冠心病家族史
11.确诊冠心病至今住院次数
12.合并疾病
13.做过何种心脏手术
14.长期服药
15.接受冠心病的健康教育
二、冠心病自我管理行为量表
1.过去三个月内，您饮食盐份的摄入情况？ (根据冠心病饮食要求每日钠盐3-5g) 
2.过去一周内，您饮食中脂肪和胆固醇摄入情况？
项目                                             评分
1.您近1周吃肉是否<75g/d:0=否，1=是

2.您吃肉种类:0=瘦肉，1=肥瘦肉，2=肥肉，3=内脏

3.您近1周吃蛋数量: 1=0~3个/周，2=4~7个/1 周，3=7个以上/周

4.您近1周吃煎炸食品数量(油饼、油条炸糕等): 0=未吃，1=1~4次/周

5.您近1周吃奶油糕点的次数:0=未吃，1=1~4次/周，2=5~7次/周评分总和
评分总和   
 注：根据CSMS评分要求将脂肪和胆固醇膳食评价表得分转化为:                                 
3.过去三个月中，您饮酒的情况怎样？()
4.过去三个月中，您吸烟的情况怎样？() 
5.过去三个月中，您是否能合理搭配饮食营养？() 
6.过去三个月中，您是否能平衡工作、活动和休息？()
7.过去三个月中，您是否能保持日常生活规律？()
8.过去三个月中，您参与推荐的活动和锻炼的情况怎样？()
9.过去三个月中，您是否能自己监测心绞痛发作的情况(次数、程度、持续时间)？() 
10.过去三个月中，您是否能自己定期监测脉率和心率？() 
11.过去三个月中，您是否能定期监测血压？() 
12.过去三个月中，您是否能就诊前总结病情，写下需问的问题？() 
13.过去三个月中，您是否能主动学习疾病保健知识？() 
14.过去三个月中，您是否关注药物的作用？()
15.过去三个月中，您是否能关注药物副作用？()
16.过去三个月中，您是否能与他人沟通疾病信息和感受(包括医务人员、病友等)？
17.过去三个月中，您是否能制定战胜疾病的生活、锻炼等计划和目标？
18.过去三个月中，您的复查次数为？() 
19.过去三个月中，您能严格按处方服药吗？() 
20.过去三个月中，您是否能随身携带急救药物？() 
21.过去三个月中，当心绞痛发作时，您能别并正确自救吗？() 
22.您的家属能学习急救知识吗？() 
23.过去三个月中，当您紧张、激动时，能采用自我放松的技巧吗？() 
24.过去三个月中，当您情绪低落时，能鼓励自己振作吗？() 
25.过去三个月中，您有使疾病不影响自己的信心吗？() 
26.过去三个月中，您能从事喜欢的休闲娱乐吗？() 
27.过去两年中，您是否接种过免疫接种流感和肺炎疫苗？ (记分方法:接种流感疫苗:0=0分，1~2次=1分，3~4次=2分，5~6次=3分；接种肺炎疫苗：0=0 分，1次~2次=2分；两种疫苗分值相加为该条目得分） 
更多问卷 复制此问卷