养老机构老年人自我感知老化与心理健康的关系问卷调查

尊敬的老年朋友:

您好，我是河南医药大学心理学院的调研人员，敬老爱老是中华民族的美德，老人的心理健康质量是当今社会关注的焦点之一。作为年轻一代的老年健康维护工作者,我们很想尽己所能，为您的晚年幸福出一份力。特此，我们向您进行问卷调查，非常感谢您能在百忙之中配合我们调查。本次问卷采用匿名形式，且仅用于学术研究，不作商业用途，对于您的个人信息我们会严格保密，您的回答对此次调查非常重要，请您按照实际情况填写。

衷心感谢您的支持，祝您身体健康！

第一部分一般资料调查问卷

1. 性别

男女

2. 年龄

3. 婚姻状况

离异、丧偶或未婚有配偶

4. 现存子女数

无1-2 个≥3 个

5. 文化程度

文盲小学初中高中或中专大专及以上

6. 城乡户籍

城镇乡村

7. 职业性质

体力劳动脑力劳动体脑结合

8. 生活来源

退休金及养老金子女供养政府救济或无收入

9. 慢性病种类

无1 种2 种≥3 种

10. 日常生活活动能力

完全自理半自理不能自理

11. 参加活动频率

从不偶尔有时经常

以下是养老机构相关问题的调查，假如您没有入住养老机构或者曾经入住的经历，不填写以下题目

12. 入住时间

＜1年≥1 且＜2年≥2 且＜5年≥5年

13. 家人探望频率

几乎每天每周一到两次每月一到两次每年一到两次或更少

14. 居住情况

单人间双人间多人间

15. 养老机构类型

救助型福利型市场型

16. 养老机构收费

第二部分简版自我感知老化量表(B-APQ)

此部分问卷中的每一个句子叙述的是自我感知老化情况。请仔细阅读问卷，根据您的实际情况选择。答案无对错之分。每个问题后面有五个选项 12345，1 代表“非常不赞同”， 2 代表“不赞同”，3 代表“不确定”，4 代表“赞同”，5 代表“非常赞同”。每个问题请根据您的第一感觉回答!

17. 请对以下描述进行评价

非常不赞同
不赞同
不确定
赞同
非常赞同

我总是把自己归为老年人

我总是意识到自己在变老的事实

我做每件事情时,都能感受到自己的年龄

随着变老，我越来越明智

随着变老，我仍在成长

随着变老，我更懂得珍惜

一想到变老会影响我能做的事情，我就感到难过

晚年的社交生活质量取决于我自己

晚年的人际关系质量取决于我自已

是否能继续充实的生活取决于我自己

变老会使我的依赖性越来越大

随着变老,我能参加的活动越来越少

随着变老，当我面对问题时，我不能处理得很好

因年龄增长而导致的行动迟缓是我无法控制的

变老对社交生活的影响是我无法掌控的

我担心变老会影响我的人际关系

一想到自己在变老，我就觉得生气

第三部分老年人心理健康自评工具

此部分问卷中调查的是老年人心理健康自评情况。请仔细阅读问卷，根据您的实际情况选择。答案无对错之分。

18. 我在很多时间里感到孤独

是不确定否

19. 我觉得人老了自然就不中用了

是不确定否

20. 最近一周经常坐立不安、心烦意乱

是不确定否

21. 最近一周我会因为一阵阵头晕而苦恼

没有或很少时间少部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

22. 我的精力还和去年一样旺盛

是不确定否

23. 最近一周我常感到心情沉重郁闷

是不确定否

24. 我觉得多数时间里生活得很艰难

是不确定否

25. 最近一周我容易入睡并且一夜睡得很好

没有或很少时间少部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

26. 我老了之后发现事情比原先想象得好

是不确定否

27. 最近一周我觉得比平常容易紧张或着急

没有或很少时间少部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

28. 最近一周我的头脑像往常一样清晰

是不确定否

29. 最近一周我感觉容易衰弱和疲乏

没有或很少时间少部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

30. 我现在和年轻时一样幸福

是不确定否

31. 我认为应该为今天生活，而不应该为明天担忧

是不确定否

32. 最近一周我害怕会有不幸的事落在头上

是不确定否

33. 我对自己目前的生活感到满意

是不确定否

34. 我有时感到生命没有价值

是不确定否

35. 最近一周我希望呆在家里而不愿去做些新鲜事

是不确定否

36. 我为许多事情感到难过

是不确定否

37. 最近一周我会无缘无故感到害怕

没有或很少时间少部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

第四部分社会支持评定量表

此部分问卷中调查的是您近期的社会支持情况。请仔细阅读问卷，根据您的实际情况选择。答案无对错之分。

38. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友（只选一项）

一个也没有1—2 个3—5 个6 个或 6 个以上

39. 近一年来您的居住情况（只选一项）

远离家人，且独居一室住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起和同学、同事或朋友住在一起和家人住在一起

40. 您与邻居的关系（只选一项）

相互之间从不关心，只是点头之交遇到困难可能稍微关心有些邻居很关心您大多数邻居都很关心您

41. 您与同事的关系（只选一项）

相互之间从不关心，只是点头之交遇到困难可能稍微关心有些同事很关心您大多数同事都很关心您

42. 从家庭成员得到的支持和照顾

无
极少
一般
全力支持

夫妻（恋人）

父母

儿女

兄弟姐妹

其他成员（如嫂子）

43. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助的来源有

无任何来源配偶其他家人朋友亲戚同事工作单位党团工会等官方或半官方组织宗教、社会团队等非官方组织其他

44. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有

无任何来源配偶其他家人朋友亲戚同事工作单位党团工会等官方或半官方组织宗教、社会团体等非官方组织其他

45. 您遇到烦恼时的倾诉方式

从不向任何人诉述只向关系极为密切的 1—2 个人诉述如果朋友主动询问您会说出来主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解

46. 您遇到烦恼时的求助方式

只靠自己，不接受别人帮助很少请求别人帮助有时请求别人帮助有困难时经常向家人、亲友、组织求援

47. 对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您的参与情况

从不参加偶尔参加经常参加主动参加并积极活动

第五部分社交网站/多媒体使用强度量表

此部分调查您社交网站/多媒体（QQ，抖音，微信，快手等）的使用情况。请仔细阅读问卷，根据您的实际情况选择。答案无对错之分。

48. 你在社交网站/多媒体中一共有多少个“好友”

10个以下11–50个51–100个101–150个151–200个201–250个251–300个301–400个400人以上

49. 在上一周，你平均每天在社交网站/多媒体上花费的时间

10分钟以内10到30分钟31-60分钟1到2个小时2到3个小时超过三个小时

请你依据自己在使用社交网站/多媒体（QQ，抖音，微信，快手等）的实际感受，针对下面的每一个描述选择一个最符合自己的选项

50. 请对以下描述进行评价

很不赞同
较不赞同
不确定
比较赞同
非常赞同

社交网站/多媒体是我日常活动的一部分

我会很自豪地和别人说我使用了社交网站/多媒体

使用社交网站/多媒体已经成为我的日常习惯

当一段时间不登陆社交网站/多媒体，我有种和外界失联的感觉

我感到我是社交网站/多媒体中的一员

如果社交网站/多媒体不存在了，我会感到遗憾

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