团体咨询预约登记表

亲爱的同学:你好!

团体咨询是一场生活实验,欢迎你预约由心理咨询室提供的团体咨询服务。

心理咨询室长期开展减压团体、自我探索、人际关系调试、生涯发展、学业成长、情绪觉察、时间管理等咨询团体,一般持续整个学期,或者在一个阶段内密集的开展,一般为每学期约为3-4个,每个团8-12人。

本次填写的预约登记表主要包括“知情同意”、“选择团体”、“基本信息”三个部分。在长期的工作中我们发现,针对性的、有效的服务一定程度上来源于对个体心理健康状况的有效评估,所以希望你认真、如实填写。

提醒:问卷仅填写一次,重复无效。

欢迎同学们体验团体心理咨询。

在这里,我们一起面对你生活中的难题。

                                                            第一部分  知情同意书
1、我已经了解学院心理咨询室的性质与职能,同意其按照专业规范与规定为我提供心理健康服务,包括但不限于预约登记/咨询过程与效果的信息采集、初次评估(分诊)、个别或团体咨询、紧急情况下的心理援助与干预、转介医学诊断与治疗等
2、心理咨询室在提供专业服务时严格遵守保密原则,不经我同意,不会将我的信息透露给第三方
这一保密规定的例外情况为:
(1)当我有自杀/伤人的行为或危险,需要他人一起保护我的安全时;
(2)当我的心理、情绪严重失控或不稳定、自知力严重受损,需要除了咨询外的其他帮助时;
(3)当法律有要求时。
1. 我已经认真阅读并了解上述保密和保密例外情况:
2. 由于心理咨询室对所提供的服务质量负有管理责任,所以我同意在有以上例外情况时,将我的风险信息上报心理中心咨询师或管理员
3. 我同意在有以上例外情况时,心理咨询师可与我所在系部相关人员联络商讨心理援助/干预方案
                                                              第二部分 选择团体
请根据个人需要和时间安排等选择团体的主题和设置。团体的设置一般为每周会面1次,每次1.5h,持续多周请充分考虑个人的时间安排和兴趣。
4. 拟参加的团体主题
5. 你参加团体的原因和目标?
6. 你还希望心理咨询室开设哪些主题的团体心理辅导?
                                                          第三部分  个人基本信息
7. 您的姓名:
8. 您的性别:
9. 请选择民族
请选择
10. 请输入您的手机号码:
11. 您的班级
12. 是否有个别咨询的经历?
13. 就诊精神科经历
14. 近期遭遇事件(可多选)
15. 来访途径(可多选)【多选题】
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