入院时，护士为您主动介绍病区环境，主管医生、护士长、责任护士及呼吸器的正确使用方法等
入院时，护士为您主动介绍各项安全注意事项（如禁用电器、禁烟、防火、防跌倒、贵重物品保管、安全通道等）
您对所在的病房环境是否满意
护士主动向您说明检查后、治疗及给药的注意事项
护士主动向您提供护理相关的健康知识
护士能维护您床铺的干净整洁
当您在病房需要帮助时，能及时找到护士
在您住院期间，护士主动征求并尊重您合理的意见
服护理人员的服务态度是否令您满意
当您输液时，护士的巡视情况是否令您满意（如遇到问题能及时给予处理）
在您行动不便不能独立下床需要护士协助时，护士能主动给予协助。注：行动不便不能独立下床患者填写此项
在您手术前后，护士能为您或家人提供健康指导（如饮食、卫生、休息、活动、药物使用、有效吸痰等注意事项）。注：由手术患者填写此项
在您住院期间，对本病区护理工作的总体评价
您最满意的护士是：
您对本病区护理工作的意见及建议：