朝阳新源里社区养老服务驿站老年人服务需求调查问卷

1.姓名

2.年龄

60-70岁70-80岁80岁以上

3.性别

男女

4.所属社区

新源里社区新源南里社区

5.退休前职业

国家机关企事业单位负责人专业技术人员军人服务人员行政人员自由职业者无工人

6.自理程度

完全自理半自理不能自理

7.居住状态

独居与配偶居住与子女居住与兄弟姐妹居住与其他亲属居住与非亲属关系的人居住

8.主要经济来源

退休金子女支持政府补贴

9.您的饮食主要来源？

自己制作家人照料社区、驿站供餐其他

10.您的兴趣爱好是什么？

看电视、听广播看书读报下棋打牌书法绘画聊天唱歌体育运动养花养鸟舞蹈旅游其他

11.您在生活中遇到的最大困难是什么？

经济来源子女赡养就医难购物难无人交流暂无困难其他

12.您希望养老驿站提供哪些服务？

订餐服务护理服务代购服务家政服务健康咨询老年活动精神陪伴其他

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