杭州市老年人社区居家养老服务需求调查问卷
尊敬的老年朋友：您好！我们是[请填写您的学院/团队名称]的研究团队。为了助力杭州打造"老年友好型宜居天堂"，了解本市老年朋友对社区居家养老服务的真实需求，我们特开展本次问卷调查。本问卷采用匿名方式，所有数据仅用于统计分析，我们将对您的个人信息严格保密。问卷填写大约需要10-15分钟。您的参与对我们至关重要，感谢您的支持与合作！[请填写您的学院/团队名称][年 月 日]
第一部分：基本信息
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄段
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
3. 您所在的城区
上城区
拱墅区
西湖区
滨江区
萧山区
余杭区
临平区
钱塘区
富阳区
临安区
4. 您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
5. 您目前的居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
6. 您的主要生活来源是
离退休金
子女赡养
个人储蓄/投资
政府补贴/低保
劳动收入
其他
7. 您的自理能力状况
完全自理，无需他人帮助
基本自理，部分家务需他人帮助
轻度失能，日常生活需部分帮助
中度或重度失能，长期需他人照料
第二部分：生活照料服务需求
8. 您对杭州全城通智慧助餐服务的了解和使用情况是
经常使用，很满意
使用过，但频次不高
知道但从未使用
完全不了解
9. 您目前最需要的生活照料服务是
助餐/送餐服务
助浴服务
家政清洁服务
日间托管服务
紧急呼叫服务
维修服务
出行协助
家庭养老床位服务
其他
10. 请对以下杭州特色社区服务项目的需求程度进行评价
非常需要
比较需要
一般
不太需要
完全不需要
老年食堂/助餐点
家门口日间照料中心
家庭无障碍改造
养老顾问一对一咨询
第三部分：医疗保健服务需求
11. 您是否已签约杭州家庭医生服务
已签约且经常使用
已签约但很少使用
未签约但有兴趣
未签约也不了解
12. 您对以下杭州特色医疗服务的需求程度是
非常需要
比较需要
一般
不太需要
完全不需要
慢性病联合门诊
网约护士上门服务
社区健康小屋自助检测
中医药特色康复
13. 您更倾向于通过哪种方式获取医疗服务
杭州互联网医院平台
电话预约
社区登记
直接前往
家属代办
第四部分：精神文化服务需求
14. 您是否参加过社区金秋驿站的活动
经常参加
偶尔参加
知道但没参加过
完全不了解
15. 您对以下具有杭州特色活动的参与意愿是
非常愿意
比较愿意
一般
不太愿意
完全不愿意
西湖文化讲堂
运河边走健身
智能手机培训（含杭州办事服务）
宋韵文化体验活动
16. 您希望这些文化活动的举办地点在
社区金秋驿站
区级文化场馆
西湖沿线公园
线上平台
其他
第五部分：支付意愿与服务偏好
17. 您对使用重阳分支付养老服务的了解程度是
非常了解并使用过
了解但未使用
听说过但不了解
完全不知道
18. 在政府提供部分补贴的情况下，您愿意自付费用购买服务吗
非常愿意
比较愿意
一般
不太愿意
完全不愿意
19. 您能接受的每月自付费用范围是
300元以下
301-600元
601-1000元
1001-2000元
2000元以上
第六部分：开放性问题
20. 您认为目前杭州市在养老服务方面，最具杭州特色、做得最好的一点是什么
21. 您对杭州市未来打造老年友好型宜居天堂，还有哪些具体的意见或建议
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